Posts Tagged ‘echographie cardiaque’

San ku kai, la guerre dans l’espace K

14 avril 2018

Puisqu’on en est à causer d’IRM et d’echographie, voilà un article paru dans Circulation en Mars 2018, et qui me secoue un peu les protons dans l’espace K.

Prognostic Implications of Magnetic Resonance–Derived Quantification in Asymptomatic Patients With Organic Mitral Regurgitation

L’étude a portée sur 258 patients asymptomatiques avec des insuffisances mitrales moyennes à sévères (flail 25%, prolapsus 75%) et avec des FEVG conservées (>60%) en échographie. Tous les patients ont eu une IRM, avec calcul du volume régurgitant en retranchant le volume d’éjection systolique du volume télédiastolique du VG, ce qui manque étant invariablement parti dans l’oreillette gauche.
L’IM sévère était définie par un volume régurgité à plus de 60 ml. C’est simple, pas de PISA, pas de 4D flow (c’est d’ailleurs regrettable!), mais devinez quoi? Ça marche!

Ou plutôt c’est l’échographie qui ne marche pas si bien (je n’aurai jamais cru pouvoir écrire ça un jour, mais je n’ai pas dis mon dernier mot).

La quantification des IM holosystoliques sévères centrale ne pose aucun problème et les deux techniques sont concordantes. La différence porte essentiellement sur les jets meso-télésystoliques et les jets multiples et excentrés. Chez ces patients, l’IRM est supérieure à l’échographie dans la discrimination de la survenue d’évènement à 5 ans (décès toutes causes ou remplacement valvulaire).

Dans le groupe « MRI sévère – Echo modérée », les courbes sont particulièrement parlantes…

Il y a plusieurs lectures possibles de cet article, la plus mauvaise étant probablement de décider que toutes les insuffisances mitrales doivent aller dans l’IRM.

Les IM modérées à moyenne, organiques, avec jets multiples sont en revanche d’excellents candidats à l’IRM, pour s’assurer qu’il ne s’agit pas en fait d’une IM sévère.

Enfin c’est toute la quantification de l’insuffisance mitrale en echo qui est remise en question dans cette article. Nous savons calculer un volume d’éjection systolique en doppler depuis un petit moment, et nous avons des logiciels de quantification des volumes ventriculaires en 3D de plus en plus performant. Il ne nous reste plus qu’à faire de la fraction de régurgitation chez ces patients difficiles (jets multiples et excentrés).

Une fois de plus, l’IRM nous aide à progresser en écho.
Heureusement, l’empire contre-attaque : Quantitative assessment of primary mitral regurgitation using left ventricular volumes obtained with new automated three-dimensional transthoracic echocardiographic software: A comparison with 3-Tesla cardiac magnetic resonance.

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(l’ancienne mailing liste ne fonctionne plus, suite à une attaque de clone).

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Suspicious minds

11 mars 2018

Certes, il faut rester vigilent en médecine, et ne pas toujours aller à la facilité.
C’est certainement à cet exercice d’exigence que se livre le collègue, pas convaincu qu’une Nième embolie pulmonaire bien documentée, avec une thrombose veineuse profonde, puisse expliquer la dyspnée du patient.

L’occasion pour moi de découvrir que « Suspicious Minds » n’est pas une chanson d’Elvis Presley, mais bien une reprise d’un certain Mark James.
Comme quoi, il faut vraiment se méfier de tout!

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L’insuffisance cardiaque est-elle une maladie rénale?

27 février 2018

Dans ce cas clinique, je vous proposais l’histoire d’un patient en rémission d’un lymphome, avec une cardiomyopathie toxique compliquée d’une insuffisance mitrale sévère (si on retient les 20 mm2 de SOR pour les IM secondaires), d’une dysfonction atriale et annulaire mitrale.

Les solutions envisagées par mes commentateurs préférés (que je remercie au passage) sont les suivantes :
– Mitraclip ; récusé car IM secondaire, à l’époque l’insuffisance rénale avec clairance inférieur à 30 est un critère d’exclusion,
– Cardioband, récusé pour les mêmes raisons (protocole)
– Ajout d’une sonde gauche pour CRT, mais QRS fins, pas de désynchronisation évidente à l’échographie
– Sacubitril/Valsartan contre-indiqué du fait de l’insuffisance rénale sévère,
– Transfert pour bilan prégreffe ou assistance (je suis complétement d’accord avec GDV pour « anticiper » au maximum) : récusé car rémission du lymphome trop récente…

Du coup, après discussion avec les néphrologues, nous avons retenu l’indication à une dialyse pour indication « cardiologique ».
Et voici le résultat :

4cav2.avi from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

PSGA2.avi from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Flux transmitral :

FEVG 3D :

PAPs :

Mais le plus surprenant à mon sens, c’est la normalisation de la fonction atriale, telle qu’on peut l’appréhender par le TM sur l’anneau mitral. L’anneau mitral se contracte normalement à nouveau!

Pour mémoire, avant dialyse :

Bref, si le patient n’est pas guéri, il semble quand même sorti de la zone dangereuse, que ce soit en terme de FEVG, du flux transmitral, d’HTAP, d’insuffisance mitrale…
La contractilité de l’anneau mitral etait ici clairement diminuée par l’élévation des pressions de remplissage gauches, comme le suggère le Pr Morcef dans cette géniale vidéo :

Rétrospectivement, nous avons probablement fait le bon choix, même si il n’y a pas eu de choix à proprement parlé…
Je serais ravis d’avoir vos retours sur ces indications « cardiologiques » de dialyse, succès? échecs? comment sélectionnez vous les « candidats »?
Moi, je fini par croire que le cœur à ses rognions, que les rognions ne connaissent pas.

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C’est pour un petit avis rapide…

15 février 2018

C’est une cardiomyopathie post chimiotherapie (lymphome) chez un patient présentant des lésions coronaires mineures (stent sur une bissectrice), et une insuffisance rénale avec une clairance en dessous de 30 ml/min/1.73m². Le lymphome est en rémission.

La FEVG est altérée, et il existe une insuffisance mitrale. Le traitement comprend des ARA2 (toux sous IEC), des diurétiques à fortes doses, des petites doses de bétabloquant, avec évidemment une pression artérielle basse, limitant la titration.

FEVG 1.avi from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

4cav1 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

PSGA coul1.avi from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

PSGA zoom1.avi from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

L’anneau mitral est immobile, comme en témoigne cette coupe en TM (vous trouverez ici un post sur la mobilité normale de l’anneau mitral):

La surface d’orifice régurgitant de l’insuffisance mitrale est supérieure à 20 mm². Le BNP stagne vers 2000.
Que proposez vous?

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Don’t Don’t Don’t! (believe the hype)

29 décembre 2017

Non décidément, il ne faut pas croire la rumeur.
Mon second patient a donc un volume d’éjection systolique indexé calculé à 30 ml/m², et même si le volume calculé par méthode Doppler n’est pas parfaitement concordant, la cavité VG parait de petit taille, ce qui pourrait expliquer un gradient paradoxalement pas très élevé.

Nous avons donc organisé un bilan pré-tavi, avec un scanner injecté.

Comme vous pouvez le voir, il existe une CIA de type sinus venosus (bien jouer Dr GDV ;)), avec un retour pulmonaire droit anormal, dans la VCI, en regard de la CIA. Cette CIA explique la dilatation des cavités droites, l’HTAP, et l’applatissement systolo-diastolique du SIV.

De retour à l’écho, avec le scanner dans l’œil (ça fait un peu mal, mais bon…), la CIA parait évidente, comme par exemple sur cette coupe parasternale haute :

PShaute from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Ou bien sur cette coupe sous costale, ou l’on enregistre un flux veineux pulmonaire dans l’oreillette droite…

Comme morale de ces deux fables, je retiens que la cardiopathie congénitale découverte à plus de 80 ans existe, et qu’il est nécessaire de garder un œil neuf (par exemple celui dans lequel on ne s’est pas fourré le scanner), en faisant fi des antécédents incertains.

Je m’en suis un peu voulu d’avoir « raté » cette CIA, tout absorbé que j’étais par l’idée de prouver que le RAC était serré, et j’ai même laissé transparaître ma colère sur le mobilier de mon bureau…

Promis en 2018, je serais plus vigilent (et plus calme aussi).
Bonnes fêtes à tous, et à l’année prochaine!

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Don’t believe the hype

20 décembre 2017

Selon la rumeur, ce patient est suivi de très longue date pour une communication inter-auriculaire.
Il est vrai que les cavités droites sont très dilatées, et qu’il existe des arguments pour une HTAP.

PAmiVG from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Mais, et c’est là que le bât blesse, il n’y a pas de defect dans le septum interauriculaire.

Un scanner réalisé récemment dans le cadre du bilan de l’HTAP parle d’une persistance du canal artériel, qui n’avait jamais été décrite sur les examens précédents.
Et en cherchant, (discrètement orienté par le scanner), le canal est visible en parasternal petit axe :

PAsurAP from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Et en supra-sternal :

Supasternal from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Supra 2 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Le canal shunt clairement gauche-droit, la pression pulmonaire n’est donc pas iso-systémique. Le canal a été fermé (par voie per-cutanée), avec une bonne tolérance et une diminution de la taille des cavités droites. La PAPs est identique sur l’écho réalisée juste après la fermeture.

Fort de cette expérience, j’aurais du être méfiant.
Cet autre patient avait, selon la rumeur, une BPCO sévère avec un cœur pulmonaire chronique.
Du coup, mon attention s’est focalisée sur le rétrécissement aortique, jugé jusque là non serré, et qui m’a paru quand même assez significatif :

PSGA from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

ZoomAo from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

PSPA from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Le gradient n’est pas très élevé, mais le volume d’éjection systolique est à 58 ml (calculé sur les volumes 3D avec le heartmodel de Philips), soit approximativement à 30 ml/m2. on peut donc évoquer un RAC serré, bas gradient, bas débit paradoaxal du fait de la petite cavité VG, refoulée par le VD.

Pas complétement tranquille, je vérifie deux-trois choses à droites, pas de CIA évidente :

sia from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

A votre avis, que se passe-t il, et quel(s) examen(s) complémentaire(s) demander?

En attendant vos propositions, je pose là une petite ambiance musicale, « Public Enemy », en 1988, qui nous mettait en garde avec son « don’t believe the hype ».

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Capillarotractation

10 décembre 2017

Dans le cas clinique précédent, était présentée une cardiomyopathie dilatée ischémique avec une séquelle de nécrose antero-apicale, une élévation des pressions gauches mais aussi des pressions droites, comme en témoigne cette coupe TM en sous costale. En inspiration (courbe en vas de l’écran) le SIV s’inverse en inspiration, sur la surcharge de volume.

Ce qui n’a pas non plus échappé au Dr GDV, c’est la présence d’un thrombus intra-auriculaire, finalement assez bien visible dans son coin, et avec un mouvement distinct des parois adjacentes, ce qui plaide contre l’artefact.

_00037 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

_00038 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Pour faire un thrombus, il faut certes un recoin ou le sang circule à très basses vélocités, mais aussi un état « prothrombogène », (ici,le sepsis). IL est intéressant de noter qu’il n’y a pas de thrombus apical, alors qu’on aurait pu imaginer que ce soit la première localisation de la thrombose.

Enfin, sur le scanner abdominal, avec un passage tardif, on aperçoit le thrombus. Ce genre d’image est parfois artefactuelle sur les scanners cardiaques, lorsque l’acquisition est précoce, et elle alors liée à l’homogénéisation lente du produit de contraste et de l’iode. Au temps portal, plus de doute, il s’agit bien d’un thrombus.

Reste à trancher, sans couper les cheveux en quatre, sur la meilleure coupe des années 80, était-ce Bonnie Tyler,

ou Rod Stewart?

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It’s a heartache

3 décembre 2017

Lorsque mon collègue pneumologue m’a présenté cette histoire de pneumopathie interstitielle bilatérale sans documentation bactériologique, avec deux épanchements pleuraux, chez un patient aux antécédents de cardiopathie ischémique, et un dosage de BNP à 1500, je dois reconnaitre que nous sommes tombés d’accord assez vite sur la possibilité d’une insuffisance cardiaque congestive. Certes, nous n’expliquions pas la fièvre. Raison de plus? l’heure de l’échographie cardiaque (et pulmonaire, pleurale…) avait sonné.

_00034 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Une FEVG à 35%, une oreillette gauche dilatée, Whatelse? Que dire de plus sur ces images?

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L’appel à un (des?) amis

22 novembre 2017

En réponse au cas clinique précédent, … je n’ai pas de réponse!
Vous vous rappelez qu’Olivier nous a proposé ce cas d’un patient de 50 ans, dialysé, adressé pour échographie dobutamine dans le bilan d’une transplantation rénale. La fonction VG de base est modérément altérée, sans trouble de cinétique évident à mon avis.
Durant le test, douleur thoracique et sous decalage du ST.
Après le test, troponine et coronarographie normale.

Comme vous, je trouve que les segments médians sont particulièrement akinétiques, contrastant avec une cinétique apicale relativement préservée.
L’idée première est donc (encore!) un tako tsubo médian induit par la dobutamine, comme cela a déjà était décrit là par exemple. L’absence d’élévation enzymatique est cependant inhabituelle.

Dans les causes réversibles et aiguês de dysfonction VG, (outre les catécholamines) je suis assez séduit par la douce rêverie de Whiteshark, celle d’une cardiopathie amyloïde, ou d’une CMH post hypertensive du dialysé, pour qui la seule tachycardie brutale pourrait induire une ischémie par altération de la microcirculation, du système nerveux autonome etc…
L’hypocalcémie brutale peut donner des tableaux de dysfonction VG type Takotsubo, mais l’insuffisance rénale provoquerait plutôt une hypercalcémie?

Bref, trêve de divagation. Comme le cas nous vient de Belgique, et qu’un collègue Italien nous répond, j’ai décidé de tenter un appel international par le biais de Twitter. Un certain nombre d’échographistes y sévissent, et tweetent sous le récent hashtag #Echofirst. Je tente ma chance, et vous tiendrai au courant des réponses (si il yen a…) dans les commentaires.

Encore merci à Olivier pour ce cas passionnant,
A bientôt,
Philippe

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L’écho stressante

9 novembre 2017

Olivier me fait le plaisir de m’adresser un cas clinique assez… stressant!
En bref, il s’agit d’un patient de 54 ans adressé par les néphrologues pour écho dobutamine en vue de la mise sur une liste d’attente de transplantation rénale.
Antécédents notables: insuffisance rénale préterminale sur amyloïdose secondaire à une maladie de Crohn.
Facteurs de risque: HTA; dyslipidémie; tabagisme ancien; antécédents familiaux.

Voici l’échographie de stress à la dobutamine (40 gammas/kg/mn de dobu, 0,25 mg d’atropine). Cliniquement, légère gêne rétro sternale et discret sous-décalage ST.
Acquisitions de repos :

pré dobu 4ch from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

prédobu 2ch from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

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pré dobu 3ch from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Après le stress, en récuperation :

récup dobu 4ch from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

récup dobu 2ch from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

récup dobu 3ch from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Et 5 jours après !!!

J5 4ch from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

J5 2ch from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

J5 3ch from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Troponines négatives et coronarographie normale.

Qu’en pensez vous???

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