Posts Tagged ‘echographie cardiaque’

Spare?!

23 juin 2017

Après la pose d’un Pacemaker, l’IDE appelle pour désaturation et douleur thoracique.
Voici deux bandes d’ECG recueillies au scope (avec aimant, parce-qu’en cardio, quand on aime, on ne comte pas), et une échographie par voie sous costale à la recherche d’un épanchement.

Qu’en pensez vous?

20161217_101817_0013 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Aretfact sous costal from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

artefact sous costal from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

20161217_101817_0002 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

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Les parapluies

21 juin 2017

Ce dernier cas clinique était donc une CIA fenestrée, avec deux orifices contigus séparés par une bandelette fibreuse, auxquelles s’ajoutent un FOP ASIA.
Grâce à l’utilisation du 3d, une vue du SIA “en face” est obtenue, permettant une meilleur compréhension de l’anatomie du SIA.
J’avais déjà parlé dans ce post des principes du repérage en 3d sur le sia, qui est résumé dans cet article du JACC.

La zone (zoom 3d par exemple) doit être très large et inclure des structures anatomiques qui serviront de repères, comme l’aorte, la veine pulmonaire supérieure droite, et les veines caves. Vue de l’OG, la veine pulmonaire supérieure droite est placée en haut. En retournant le volume, on obtient la vue de l’OD, avec VCI en haut, VCS en bas, l’aorte en antérieur, et la paroi postérieure de l’og de l’autre coté. C’est cette vue qui permet d’apprécier les berges entre la CIA, les valves, les veines caves et le sinus coronaire, pour définir la faisabilité de la fermeture percutanée.

Ici, un cas clinique similaire. La discussion ne porte pas tellement sur sur la faisabilité de fermeture per cutanée versus chirurgie, mais plutôt sur le choix de la méthode percutanée : une ombrelle très large? Deux ombrelles plus petites? On parle même de déchirer le SIA au ballon pour positionner une ombrelle plus grande.
Dans notre cas, les berges ont l’air satisfaisantes (un peu courte sur la VCS) et on s’oriente effectivement vers une fermeture per cutanée.
Les veines pulmonaires n’ont pas été toutes vues (désolé Whiteshark, j’ai fait petit bras sur ce coup là!) et un scanner a été demandé de principe.

Voici donc ce qui pourrait être l’ETO de contrôle :

Je profite de ce post pour fêter un excellent anniversaire à ce blog, qui a 7 ans ce mois-ci. L’occasion pour moi de vous renouveler mes remerciements pour votre lecture et vos commentaires. Je remercie également les robots et les spams dont l’engouement pour le blog est irrépressible. Il n’est pas illogique que des robots se réapproprient la technique échographique, et sans l’aide de mon ami Simon, j’aurai depuis longtemps déposé les armes…

A bientôt,
Philippe

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Il fonce droit sur nous!

15 mai 2017

Il s’agissait donc bien d’une DVDA, avec des critères majeurs en écho comme ceux recensés dans ces recommandations de 2010 parues dans le European Heart Journal.

Les chiffres de dilatation VD sont difficiles à interpréter en valeur absolue car les dimensions proposées (plus de 32 mm pour la chambre de chasse proximale en grand axe, et 36 mm en petit axe) ne sont pas très éloignées des valeurs normales proposées dans cet article du JASE également paru en 2010.

En revanche, les lésions de la dysplasie intéressent un “triangle” dont les sommets sont l’apex VD, l’infundibulum pulmonaire et la région sous-tricuspide. Il s’agit d’akinésie, de dyskinésie, ou d’anévrisme. N’ayant pas de coupe en ETT permettant de voire toutes ces régions en une fenêtre, il faut multiplier les incidences.

Dans l’exemple précédent, on peut voir une akinésie infundibulaire en parasternal grand axe,

_00006 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

une akinésie diaphragmatique (en sous costal)

_00030 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

et un anévrisme sous tricuspide en 4 cavités.

_00010 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

L’autre solution, c’est l’IRM!
Voici une séquence SSFP petit axe du même patient qui montre bien toutes ces anomalies de cinétique (avec un petit traveling avant à la Lelouch version iphone…) :

Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Reste l’explication de South Park. Figurez vous que les auteurs de South Park, génial dessin animé (quoiqu’un soupçon vulgaire) ont également un groupe de rock appelé DVDA, acronyme à la signification un peu différente de la notre

A bientôt, et pour remercier les courageux participants, un de mes passages préférés :

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South Park

9 mai 2017

Mon collègue Philippe (à qui nous devons entre autre les rappels de physio de ce blog) nous propose une échographie réalisée dans un bilan d’ESV, chez un patient par ailleurs asymptomatique, sans antécédent particulier.

PSGA :

_00006 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

PSPA :

_00009 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

4 cavités :

_00010 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Sous costale :

_00030 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Comment décrire cette écho? Qu’en pensez vous?

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Space Maker Oddity (4)

27 mars 2017

Bien… Changement de cap après cette endo-pericardite qui m’a tant impressionné que je l’ai posté deux fois…

Patient diabétique, pas de coronaropathie connue, FEVG normale. PM en 2010 pour dysfonction sinusale symptomatique, double chambre.

Il s’agit cette fois d’une insuffisance tricuspide, avec une particularité :

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MAIS QUE SE PASSE-T IL?

PS : inutile de chercher dans les posts précédents, celui ci est tout neuf…

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Écholalie ou la la land?

19 mars 2017

Pendant l’ACC 2017 , la fine fleur de l’imagerie américaine publie de nouvelles recommandations sur l’évaluation des fuites valvulaires sur valves natives.

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L’écho des guidelines d’écho parvient jusqu’à nous. Ces nouvelles recommandations sont passionnantes, ce qui, pour des recommandations, est un exploit qui mérite d’être souligné!

Dans le premier chapitre, (qui a été écrit pour moi, merci Willy!), l’anatomie et la description de la valve régurgitante est mise à l’honneur. Une fuite importante, c’est avant tout une dysfonctionnement valvulaire sévère, avec un mécanisme qu’il est indispensable de décrire. (J’en profite pour glisser un de mes petits poèmes japonais: pour savoir pourquoi une valve fuit, il faut déjà savoir comment elle se ferme!)

Première nouveauté, elles s’appuient sur une site internet amené à être alimenté dans le futur, qui présente déjà des cas cliniques commentés très intéressants.

Enôorme nouveauté, ces recommandations intègrent l’IRM cardiaque, avec des recommandations et des valeurs seuils claires pour l’évaluation des fuites valvulaires.

Le 3D est (enfin) mis à l’honneur, essentiellement pour les calculs de volumes VG en ett, et pour l’analyse fine de la valve en ETO, avec une mention spéciale pour la planimétrie de la PISA en 3D couleur, pour les insuffisances mitrales secondaires.

Last, but not least, l’échographie d’effort est enfin admise dans l’évaluation des insuffisances mitrales, sur vélo couché, c’est beau comme une comédie musicale américaine qui rendrait hommage à Jacques Demy… Ce rapprochement avec les Européens est d’ailleurs scellé par d’autres recommandations écrites conjointement entre ASE et EACVI sur l’évaluation en échographie de stress des cardiomyopathies non ischémiques. avec en premier auteur P Lancellotti, grand prêtre de l’échographie d’effort de la valve mitrale.

Bonne lecture, et n’hésitez pas à partager vos sentiments sur ces nouvelles recommandations!

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Le tourbillon de la fuite

20 février 2017

Si on veut chercher la petite bête dans l’échographie précédente, il est étonnant de voir certains paramètres discordants, entre les paramètres “directs” de l’évaluation de l’insuffisance aortique, (vena contracta à 5mm et SOR à 0.3 cm² plutôt en faveur d’une IA 3/4) et les paramètres indirects (l’hyperdébit aortique, les effets diastoliques dans les artères périphériques, plutôt dans le camps du 4/4), et enfin le retentissement sur le VG (dilatation cavitaire modérée, avec un diamètre télé diastolique à 54 mm et un volume télédiastolique indexé à 91 ml/m²).

L’évaluation des insuffisances aortiques reste “multi paramétrique” et la conclusion ne doit pas être équivoque, la fuite est sévère. L’effet de “retour”, de “succion” par le ventricule gauche est quand même surprenant, et on peut se demander si il n’y à pas un autre mécanisme. En effet, le principe de la “maladie aortique” est l’association sténose/fuite, avec un mouvement permanent au travers de la valve.

La “pompe” cardiaque, avec son activité phasique, se transforme en “turbine” et la turbine génère du vortex. Je vous entend rigoler (et ronfler pour ceux du fond). Je vous conseille d’aller flaner sur youtube avec les mots clefs “4d flow”. Regardez donc cette vidéo de 4D flow en IRM, dans une insuffisance aortique! On se croirait dans l’oeil du cyclone :

Le flux qui “revient” à un trajet hélicoïdal, qui est peut-être aussi en cause dans les vélocités diastoliques des artères périphériques?

Revenons au flux dans l’IVA. Voici la coronarographie réalisée peu de temps après l’écho : des coronaires de bon calibre, qu’on a un peu de mal à opacifier du fait de l’hyperdébit.

1.2.826.0.1.3680043.2.1600.17760968310146220170106000000avi-1 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Quelques articles comme celui-ci ont décrit la morphologie du flux coronaire par sphygmomanomètrie dans l’IVA proximale dans les pathologies aortiques. Dans les insuffisances aortiques sévères, la composante systolique est augmentée, la composante diastolique également, mais dans un moindre degré. Il est intéressant de noter que ces modifications ne concernent que les insuffisances aortique sévères, et qu’il n’y a pas de différence entre la morpholgie du flux coronaire des IA modérées et le groupe contrôle. Aucun flux “reverse” n’a été enregistré en diastole, la pente du flux n’a pas été étudié.

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Le flux coronaire de notre cas est donc plutôt en faveur d’une insuffisance aortique sévère, si l’on en croit toutes ces théories fumeuses… Ou peut-être me suis-je laissé entrainé par le tourbillon de la fuite…

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Le vortex

3 février 2017

Il s’agit cette fois d’une patiente ayant bénéficié par la passé d’une prothèse mécanique mitrale pour atteinte rhumatismale, qui consulte pour aggravation de sa dyspnée.
La prothèse fonctionne bien, il existe en revanche une maladie aortique prédominant sur insuffisance aortique, dont voici quelques éléments de quantification en echo :
Vue parasternale grand axe :

00036 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

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Reflux dans la crosse :

crosse

Reflux dans l’aorte abdominale :

aorte abdo

Insuffisance tricuspide :

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Et pour finir, le flux enregistré dans l’IVA distale :

IVA from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

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Que pensez vous de cette fuite? de l’aspect du flux coronaire ? (petit rappel sur le flux coronaire ici)

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Banzaï Pipeline et Backdoor

23 janvier 2017

Banzaï Pipeline est certainement un des spots de surf les plus spectaculaires, mais aussi les plus dangereux du globe. Il s’agit d’une gauche, mais le coté droit de la vague est également surfable, en fonction de l’orientation est de la hauteur de la houle, sous le joli nom de “backdoor”, littéralement la “porte de derrière”.
Quel rapport avec notre embolie pulmonaire?

J’ai toujours pensé que le surf et l’écho cœur avaient des similitudes (, mais aussi ). Dans ce magnifique article sur le fonctionnement d’une planche de surf, vous verrez détaillés les lois de Bernouilli, et l’effet Coanda!

Pour revenir à notre cas clinique, l s’agit très probablement d’un infarctus inférieur étendu au VD, embolique, par le biais de la réouverture de la fosse ovale, au moment de l’EP initiale.
Même si nous n’en aurons pas la certitude, les arguments sont nombreux et pour commencer l’ECG : l’absence de tachycardie, sans bêtabloquant ni hyperkaliémie est rare dans l’EP massive. Il existe ici un BAV complet très vraisemblablement ischémique, surtout si on prend en compte le sus décalage de ST, le miroir, et l’atteinte V3R et V4r.

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La dysfonction VD persistante, avec l’orage rythmique, alors que l’obstruction proximale a été traitée avec succès par la thrombolyse est un autre argument. Notez sur cette coupe la contraction normale de l’infundibulum pulmonaire, dont la vascularisation revient à l’artère du conus, fréquemment épargnée dans les IDM inférieurs car de naissance très proximale, voire séparée de la coronaire droite.

infudibulum from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Enfin, last but not least, le PFO, reperméabilisé par l’hyper-pression droite, avec un shunt vrai, permanent, que ce soit en couleur, ou avec épreuve de contraste : the backdoor fonctionne à plein tube (blague de surfeur, ça fait peur).

pfo couleu from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

pfo bulles from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Voilà, comme toujours, je serais ravis de lire vos commentaires, comment vous auriez géré cette situation d’embolie pulmonaire qui se termine par un infarctus… du VD!

Une petite photo, pour la route, même si c’est très dangereux, c’est aussi très mondu…
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Backdoor

16 janvier 2017

Une détresse respiratoire aiguë est admise en réanimation devant la constatation sur l’échographie cardiaque d’un cœur pulmonaire aigu avec thrombus mobile dans les cavités droites.

Voici l’ECG réalisé préalablement au SAU :

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Après thrombolyse, amélioration transitoire puis nouvelle dégradation hémodynamique et troubles du rythme ventriculaires.

Voici l’ETO :

le tronc de l’AP est libre :

tronc AP from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

La bifurcation et l’AP droite sont correctes :

APD from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Il reste du thrombus dans l’APG, sans obstruction du tronc principal :

thrombus APG from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Le VD n’est pas très en forme :
coupe trans-gastrique petit axe :

TG VGVD from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Coupe trans-gastrique petit axe sur les vaisseaux de la base :

infudibulum from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Qu’en pensez vous? Quelle(s) peu(ven)t-être la/les raison(s) de cette nouvelle dégradation?

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