Posts Tagged ‘echographie cardiaque’

Accrobranche

8 octobre 2018

Grâce à Philippe, je reçois cette demande d’échographie cardiaque au titre accrocheur :

L’acrosyndrome, ou phénomène de Raynaud, est un motif acrobatique de demande d’écho cœur, acrobatie d’autant plus périlleuse qu’il est asymétrique. Il ne faut pas hésiter à se rattraper aux accrobranches.

Demande bizarre du DBC 2018? (Pardonnez moi cet acronyme).

IL y a pourtant un possible lien, l’acrosyndrome étant parfois un mode de révélation du myxome de l’oreillette, comme le relate cet article de la semaine dernière. Le texte intégral vaut son pesant de tumeurs bénignes, le diagnostic de myxome était fait par un combo écho TM sur la grande valve mitrale, angiographie et cathétérisme.

Voici un cas similaire, un peu plus récent, de Raynaud associé à un myxome bi-atrial :

Myxome from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Quant au diabète, c’est probablement une acromégalie!

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Le courrier du coeur

20 août 2018

Dans le mois d’août, quelques personnes m’ont entendu, (alors que Sigourney Weaver attend toujours que quelqu’un la sauve du huitième passager…).

Le Retrecissement aortique ne parait pas critique, la vitesse maximum est à 3.4 m/sec, le gradient moyen entre 25 et 29 mmHg, et surtout, la valve semble s’ouvrir encore un peu, et ne parait pas massivement calcifiée. Le VG est certes petit, mais ne passe sous la barre des 35 ml/m².
Seul problème, la surface aortique calculée est à 0.7 cm².
La mesure de la chambre de chasse est toujours un exercice difficile, mais compte tenu de la petite taille de la patiente, ce 18mm parait cohérent.

La surface aortique est elle réellement le « gold standard » de l’évaluation du RAC?
C’est la question qui se pose sérieusement à la lecture du courrier du cœur (Heart Journal) :
Use of routinely captured echocardiographic data in the diagnosis of severe aortic stenosis, publié ce mois ci.

Ayant fait l’acquisition d’un logiciel d’échographie commun en 2013, le Minnesota et le Wisconsin ouest ont constitué une data base suffisamment large pour identifier 77 067 patients pour lesquels l’évaluation aortique est complète, (sur les 213 174 patients screenés…)
Ces échographies ont été relues et reclassées selon les recommandations de l’ASE 2014 qui précise dans le texte :

« The definition of severe AS is based on natural history studies of patients with unoperated AS, which show that the prognosis is poor once there is a peak aortic valve velocity of >4.0 m per second, corresponding to a mean aortic valve gradient >40 mm Hg ».

Chaque élément de l’écho est ensuite analysé, puis une analyse combinée a été réalisée pour définir le meilleur « combo ».
La Vitesse maximum à plus de 4m/sec à une sensibilité de 70 %, spécificté de 99%, VPP (valeur prédictive positive) 81% VPN 99%
Le gradient moyen à plus de 40 mmHg : sensibilité 62, spécificité 99, VPP 89%, VPN 99%
La surface valvulaire calculée à moins de 1cm² : sensibilté 94%, spécificité 97%, VPP 37% et VPN 99%
La valeur de surface indexée à moins de 0.6 cm²/m² : sen 97% spe 95, VPP 23%, VPN 100%

La probabilité d’avoir effectivement une sténose serrée lorsque la surface valvulaire est à moins de 1cm² (sans les autres critères) est de 37%, et 23% pour la surface indexée à moins de 0.6 cm²/m²…

La meilleur combinaison est une salade composée de la Vmax, du gradient moyen et d’un rapport des itv (ou d’un rapport des Vmax) sous aortique et aortique, qui permet d’obtenir une sensibilité de 92% et spécificité de 99%.

Pour revenir à notre patiente, 45% d’entre vous ont considéré (comme nous!) que le RAC n’est pas suffisamment sévère pour justifier une prise en charge spécifique avant la chirurgie orthopédique. La petite surface corporelle (1.45 m²) est également un élément rendant l’interprétation de surface difficile. la probabilité pour que le gradient post RVAo soit le même qu’en pré-opératoire n’est pas nulle…
36% ont envisagé le TAVI et 9% le RVAo chirurgical.

Cet article publié dans le silence du mois d’Août, va certainement faire quelques vagues dans les mois qui viennent, et peut-être impacter les prochaines recommandations?

A moins que la vague n’atteigne jamais la lune et finisse par se coucher sur le sable.
(la cigarette de Joe Dassin, elle, a bien atteint l’océan!).

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Dans le mois d’Aout, personne ne vous entendra crier…

10 août 2018

Une patiente de 85 ans est adressée pour une évaluation pré-opératoire de chirurgie orthopédique.
Fait marquant, cette évaluation à lieu AVANT la chirurgie, alors que la tradition veut que l’écho soit en fait réalisée en post op.
Deuxième fait non moins marquant, la patiente mesure 140 cm, avec une surface corporelle à 1,45 m2.

Que pensez vous de ce RAC, et quelle attitude adopter vis a vis de la chirurgie prévue? La FEVG est à 65%, la déformation longitudinale est à -20%, homogène. HVG Modérée, symétrique. Le Volume d’éjection systolique est à 39 ml/m2 avec les volumes Simpson et 35 ml/m2 avec la méthode Doppler.

_00022 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

_00023 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

_00026 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

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La phlébite du coeur

5 juillet 2018

Dans l’épisode précédent, Olivier nous proposait de bien belles images d’un drôle de sinus coronaire.
Le sinus coronaire, c’est la preuve qu’il y a des veines dans le cœur.
Moi, je me suis toujours demandé pourquoi il n’y avait pas de phlébite du cœur. (Ne cherchez pas, ce n’est pas une contrepèterie).

Il existe bien des thrombophlébites cérébrales! J’en ai conclu qu’il n’y avait pas de phlébite dans le cœur parce que le cœur bouge.

Ici, il s’agit d’un diverticule du sinus coronaire, (« coronary sinus diverticulum » pour Pubmed), sorte d’expansion borgne du sinus. Pas de retour anormal, ni de veine cave gauche. Circulation lente en FA chronique et contraste spontané intense, on frôle la thrombophlébite cardiaque!

Voici l’IRM que m’a communiqué Olivier :
SSFP 4 cavités :

export 2 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

SSFP grand axe :

export 3 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Perfusion :

export from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Nous avons eu un cas similaire : antécédent de CIA opérée, FA chronique et pace maker VVI pour bradycardie.
Décision « d’upgrade » du PM pour désynchronisation, induite par la stimulation. Échec de positionnement de la sonde gauche, qui ne progresse pas. Au scanner, on découvre un diverticule borgne, mais les veines cardiaques sont perméables. La deuxième tentative a été plus fructueuse, grâce aux données du scanner.

Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Voilà un beau cas clinique Belgo-Français, une affiche de finale!
Pour passer des vacances plus sereines, sans l’angoisse de manquer un post, n’oubliez pas de vous inscrire sur la mailing liste en haut à droite.
Très bonnes vacances à vous tous, et à bientôt, pour une huitième année d’echocardioblog.com!

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Brothers in arms

4 juin 2018

Voici donc la réponse au quizz précédent, avec une majorité de votant (45%) pour la dysfonction diastolique (je précise que je n’ai voté que deux fois, et qu’aucun de mes proches n’a été sollicité pour augmenter le taux de participation. Aucun animal n’a été maltraité durant le vote).

Yoda disait dans l’épisode 17,(« JarJar Binks, ou la révolte des portes-clefs de Naboo »):
« Grande est la tentation de demander une IRM, si la confiance en ton écho-laser est faible »
J’avoue.
J’ai demandé une IRM.
Qui est normale. FEVG normale, FEVD normale, pas de ré-haussement tardif, IT modérée.

Je retourne à la case départ.
Yoda disait aussi, « quand à droite tu ne comprends rien, à gauche tu iras » (dans « la République en marche contre-attaque »).
Peut-on avoir une IM fonctionnelle sévère sur une élévation de pression? Mais oui! Of course! Claro que si.
La fonction contractile de l’oreillette est, entre autres déterminants, directement reliée au niveau de pression. On se rappelle ici de la vidéo du Pr Morcef.

Si on résume les preuves :
Flux mitral restrictif, OG dilatée, onde L mesodiastolique, E/e’ >14, déformation longitudinale un peu basse pour une FEVG à 70%. Tous ces éléments plaident pour une élévation des pressions de remplissage, de même que la VCI et le doppler des VSH, qui sont en faveur d’une élévation de la POD. Il s’agit donc probablement d’une forme d’insuffisance cardiaque diastolique de traduction clinique un peu particulière, avec une POD suffisamment élevée pour atténuer le signal mécanique (et électrique sur l’ECG!) de l’oreillette droite.

Pour poursuivre un peu sur le sujet, il est assez amusant de regarder les délais entre l’onde P et l’onde A sur les dopplers recueillis sur la mitrale et sur la tricupide dans l’insuffisance cardiaque diastolique. Certains pensent même que le désaccord entre ces deux « frères d’armes » serait une cause d’insuffisance cardiaque diastolique :Atrial dyssynchrony syndrome: an overlooked phenomenon and a potential cause of ‘diastolic’heart failure

Bref, vous m’avez vu venir, il est grand temps de se réécouter deux autres frères qui ont fait du bon travail ensemble :

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San ku kai, la guerre dans l’espace K

14 avril 2018

Puisqu’on en est à causer d’IRM et d’echographie, voilà un article paru dans Circulation en Mars 2018, et qui me secoue un peu les protons dans l’espace K.

Prognostic Implications of Magnetic Resonance–Derived Quantification in Asymptomatic Patients With Organic Mitral Regurgitation

L’étude a portée sur 258 patients asymptomatiques avec des insuffisances mitrales moyennes à sévères (flail 25%, prolapsus 75%) et avec des FEVG conservées (>60%) en échographie. Tous les patients ont eu une IRM, avec calcul du volume régurgitant en retranchant le volume d’éjection systolique du volume télédiastolique du VG, ce qui manque étant invariablement parti dans l’oreillette gauche.
L’IM sévère était définie par un volume régurgité à plus de 60 ml. C’est simple, pas de PISA, pas de 4D flow (c’est d’ailleurs regrettable!), mais devinez quoi? Ça marche!

Ou plutôt c’est l’échographie qui ne marche pas si bien (je n’aurai jamais cru pouvoir écrire ça un jour, mais je n’ai pas dis mon dernier mot).

La quantification des IM holosystoliques sévères centrale ne pose aucun problème et les deux techniques sont concordantes. La différence porte essentiellement sur les jets meso-télésystoliques et les jets multiples et excentrés. Chez ces patients, l’IRM est supérieure à l’échographie dans la discrimination de la survenue d’évènement à 5 ans (décès toutes causes ou remplacement valvulaire).

Dans le groupe « MRI sévère – Echo modérée », les courbes sont particulièrement parlantes…

Il y a plusieurs lectures possibles de cet article, la plus mauvaise étant probablement de décider que toutes les insuffisances mitrales doivent aller dans l’IRM.

Les IM modérées à moyenne, organiques, avec jets multiples sont en revanche d’excellents candidats à l’IRM, pour s’assurer qu’il ne s’agit pas en fait d’une IM sévère.

Enfin c’est toute la quantification de l’insuffisance mitrale en echo qui est remise en question dans cette article. Nous savons calculer un volume d’éjection systolique en doppler depuis un petit moment, et nous avons des logiciels de quantification des volumes ventriculaires en 3D de plus en plus performant. Il ne nous reste plus qu’à faire de la fraction de régurgitation chez ces patients difficiles (jets multiples et excentrés).

Une fois de plus, l’IRM nous aide à progresser en écho.
Heureusement, l’empire contre-attaque : Quantitative assessment of primary mitral regurgitation using left ventricular volumes obtained with new automated three-dimensional transthoracic echocardiographic software: A comparison with 3-Tesla cardiac magnetic resonance.

Pour recevoir les prochains posts, inscrivez votre e-mail en haut à droite et tentez de gagner votre poids en gel d’échographie avec des électrodes qui collent!
(l’ancienne mailing liste ne fonctionne plus, suite à une attaque de clone).

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Suspicious minds

11 mars 2018

Certes, il faut rester vigilent en médecine, et ne pas toujours aller à la facilité.
C’est certainement à cet exercice d’exigence que se livre le collègue, pas convaincu qu’une Nième embolie pulmonaire bien documentée, avec une thrombose veineuse profonde, puisse expliquer la dyspnée du patient.

L’occasion pour moi de découvrir que « Suspicious Minds » n’est pas une chanson d’Elvis Presley, mais bien une reprise d’un certain Mark James.
Comme quoi, il faut vraiment se méfier de tout!

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L’insuffisance cardiaque est-elle une maladie rénale?

27 février 2018

Dans ce cas clinique, je vous proposais l’histoire d’un patient en rémission d’un lymphome, avec une cardiomyopathie toxique compliquée d’une insuffisance mitrale sévère (si on retient les 20 mm2 de SOR pour les IM secondaires), d’une dysfonction atriale et annulaire mitrale.

Les solutions envisagées par mes commentateurs préférés (que je remercie au passage) sont les suivantes :
– Mitraclip ; récusé car IM secondaire, à l’époque l’insuffisance rénale avec clairance inférieur à 30 est un critère d’exclusion,
– Cardioband, récusé pour les mêmes raisons (protocole)
– Ajout d’une sonde gauche pour CRT, mais QRS fins, pas de désynchronisation évidente à l’échographie
– Sacubitril/Valsartan contre-indiqué du fait de l’insuffisance rénale sévère,
– Transfert pour bilan prégreffe ou assistance (je suis complétement d’accord avec GDV pour « anticiper » au maximum) : récusé car rémission du lymphome trop récente…

Du coup, après discussion avec les néphrologues, nous avons retenu l’indication à une dialyse pour indication « cardiologique ».
Et voici le résultat :

4cav2.avi from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

PSGA2.avi from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Flux transmitral :

FEVG 3D :

PAPs :

Mais le plus surprenant à mon sens, c’est la normalisation de la fonction atriale, telle qu’on peut l’appréhender par le TM sur l’anneau mitral. L’anneau mitral se contracte normalement à nouveau!

Pour mémoire, avant dialyse :

Bref, si le patient n’est pas guéri, il semble quand même sorti de la zone dangereuse, que ce soit en terme de FEVG, du flux transmitral, d’HTAP, d’insuffisance mitrale…
La contractilité de l’anneau mitral etait ici clairement diminuée par l’élévation des pressions de remplissage gauches, comme le suggère le Pr Morcef dans cette géniale vidéo :

Rétrospectivement, nous avons probablement fait le bon choix, même si il n’y a pas eu de choix à proprement parlé…
Je serais ravis d’avoir vos retours sur ces indications « cardiologiques » de dialyse, succès? échecs? comment sélectionnez vous les « candidats »?
Moi, je fini par croire que le cœur à ses rognions, que les rognions ne connaissent pas.

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C’est pour un petit avis rapide…

15 février 2018

C’est une cardiomyopathie post chimiotherapie (lymphome) chez un patient présentant des lésions coronaires mineures (stent sur une bissectrice), et une insuffisance rénale avec une clairance en dessous de 30 ml/min/1.73m². Le lymphome est en rémission.

La FEVG est altérée, et il existe une insuffisance mitrale. Le traitement comprend des ARA2 (toux sous IEC), des diurétiques à fortes doses, des petites doses de bétabloquant, avec évidemment une pression artérielle basse, limitant la titration.

FEVG 1.avi from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

4cav1 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

PSGA coul1.avi from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

PSGA zoom1.avi from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

L’anneau mitral est immobile, comme en témoigne cette coupe en TM (vous trouverez ici un post sur la mobilité normale de l’anneau mitral):

La surface d’orifice régurgitant de l’insuffisance mitrale est supérieure à 20 mm². Le BNP stagne vers 2000.
Que proposez vous?

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Don’t Don’t Don’t! (believe the hype)

29 décembre 2017

Non décidément, il ne faut pas croire la rumeur.
Mon second patient a donc un volume d’éjection systolique indexé calculé à 30 ml/m², et même si le volume calculé par méthode Doppler n’est pas parfaitement concordant, la cavité VG parait de petit taille, ce qui pourrait expliquer un gradient paradoxalement pas très élevé.

Nous avons donc organisé un bilan pré-tavi, avec un scanner injecté.

Comme vous pouvez le voir, il existe une CIA de type sinus venosus (bien jouer Dr GDV ;)), avec un retour pulmonaire droit anormal, dans la VCI, en regard de la CIA. Cette CIA explique la dilatation des cavités droites, l’HTAP, et l’applatissement systolo-diastolique du SIV.

De retour à l’écho, avec le scanner dans l’œil (ça fait un peu mal, mais bon…), la CIA parait évidente, comme par exemple sur cette coupe parasternale haute :

PShaute from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Ou bien sur cette coupe sous costale, ou l’on enregistre un flux veineux pulmonaire dans l’oreillette droite…

Comme morale de ces deux fables, je retiens que la cardiopathie congénitale découverte à plus de 80 ans existe, et qu’il est nécessaire de garder un œil neuf (par exemple celui dans lequel on ne s’est pas fourré le scanner), en faisant fi des antécédents incertains.

Je m’en suis un peu voulu d’avoir « raté » cette CIA, tout absorbé que j’étais par l’idée de prouver que le RAC était serré, et j’ai même laissé transparaître ma colère sur le mobilier de mon bureau…

Promis en 2018, je serais plus vigilent (et plus calme aussi).
Bonnes fêtes à tous, et à l’année prochaine!

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