Posts Tagged ‘echographie de stress’

L’écho stressante

9 novembre 2017

Olivier me fait le plaisir de m’adresser un cas clinique assez… stressant!
En bref, il s’agit d’un patient de 54 ans adressé par les néphrologues pour écho dobutamine en vue de la mise sur une liste d’attente de transplantation rénale.
Antécédents notables: insuffisance rénale préterminale sur amyloïdose secondaire à une maladie de Crohn.
Facteurs de risque: HTA; dyslipidémie; tabagisme ancien; antécédents familiaux.

Voici l’échographie de stress à la dobutamine (40 gammas/kg/mn de dobu, 0,25 mg d’atropine). Cliniquement, légère gêne rétro sternale et discret sous-décalage ST.
Acquisitions de repos :

pré dobu 4ch from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

prédobu 2ch from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

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pré dobu 3ch from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Après le stress, en récuperation :

récup dobu 4ch from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

récup dobu 2ch from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

récup dobu 3ch from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Et 5 jours après !!!

J5 4ch from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

J5 2ch from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

J5 3ch from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Troponines négatives et coronarographie normale.

Qu’en pensez vous???

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Caramels, bonbons et chocolats

12 juillet 2017

Ils reviennent, et ils ne sont pas content du tout.

Rappelez vous PROMISE, article important mais incompréhensible paru dans le NEJM et comparant une stratégie « anatomique » (le coroscanner) versus une stratégie fonctionnelle (ECG d’effort, scintigraphie et écho de stress) de dépistage de la coronaropathie pour les patients se plaignant de douleurs thoraciques « stables ». A l’époque, pas de différence entre les deux stratégies, les radiologues se félicitaient de se faire une place au delà de l’éternelle valeur prédictive négative de leur test, et les cardiologues se réjouissaient de tenir bon face à ce nouveau voisin de console et ses images hallucinantes en 3D couleur.

Deux ans après, il reviennent avec cette analyse pré spécifiée du même essai PROMISE, sur la même population, mais sur un suivi un peu plus long, en moyenne de 26 mois.

Les 9000 patients ont été tirés au sort entre coroscanner et dépistage fonctionnel (en fait 67% de scintigraphies et seulement 10% de tests d’effort).

La première information est le nombre d’examen normaux : 78% pour l’imagerie fonctionnelle, versus seulement 33% pour le scanner coronaire. Il est important de noter ici qu’on ne sait absolument pas ce que le clinicien à fait de l’information « coroscanner anormal », en terme de revascularisation ou de traitement médical.

Toute l’astuce du papier consiste ensuite à séparer les tests en faiblement, modérément ou sévèrement anormaux. Le scanner coronaire garde un pouvoir discriminent entre le scanner normal, le faiblement anormal, et le modérément anormal, avec un taux d’événement (MACE) qui passe de 0.9 à 3%, puis 7%.

Le test d’imagerie, lui, à un taux d’événement de 0.9% quand il est normal, qui passe à 2.4 puis 5.9%, ce qui est plus faible.

Que le test soit anatomique ou fonctionnel, le taux d’événement est à 10% quand il est sévèrement anormal.

Et les auteurs de conclurent que le coroscanner est donc plus discriminent, car il détecte des coronariens avec des douleurs thoraciques (critère d’inclusion dans l’étude) et des sténoses à moins de 70%, chez qui le taux d’événement n’est plus si faible que ça.

Mais que faire de tout ces nouveaux coronariens qui s’ignorent, dépister par un coroscanner hypersensible? Faut-il prescrire satine/aspirine à tous ces patients? Pour passer de 2.4 à 3%?

Avec cette publication, PROMISE ne me déçoit pas, c’est décidément une très belle étude, dont les répercussions sur mon activité quotidienne me laissent toujours aussi perplexe, même avec 26 mois de suivi.

A dans deux ans?

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Electric ladyland

8 janvier 2016

Bon voilà :
C’est une dame (comme le titre du post le laisse suggérer aux plus anglophones d’entre vous), qui est adressée pour une écho d’effort, (parce que le diabète).
Elle est un peu essoufflée à l’effort, donc elle ne fait plus d’effort, et plus elle fait moins d’effort, et moins elle est plus essoufflée.

En tout cas, elle fait l’effort de venir à son rendez vous d’écho d’effort.

Les QRS sont fins, l’ECG de départ est normal, pas de bloc de branche gauche (je ne vais pas vous faire le coup toutes les semaines….)

Cette boucle réalisée en début d’examen comprend 3 cycles, le premier est different des 2 suivants :

_00004 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Puis au cours de l’effort, c’est le premier qui l’emporte :

_00005 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Que croyez-vous qu’il arriva?

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PROMISE, paroles et encore des paroles (que tu sèmes au vent)

2 mai 2015

Depuis sa publication, PROMISE me laisse totalement perplexe, et à en juger par la différence d’interprétation qu’en font les éditorialistes, je ne suis pas seul dans la perplexité…
Il s’agit incontestablement d’un article important, mais pourquoi?

PROMISE est un essais paru dans le NEJM le 16/03/2015, et réalisé à la demande de la National Heart Lung and Blood Institute, pour comparer une stratégie « anatomique » (par le scanner coronaire) et un test fonctionnel, dans le diagnostic de la maladie coronaire symptomatique.
10003 patients symptomatiques mais sans indication de coronarographie diagnostique ont donc été tirés au sort pour avoir soit un coroscanner, soit un test fonctionnel (scintigraphie dans 67.3% des cas, echo de stress dans 22.5% et 10% d’ECG d’effort).
L’étude ne retrouve pas de différence sur le critère principal qui est composé de décès, infarctus, syndrome coronaire ou complication majeure du test, sur un suivi de 2 ans.
PROMISE confirme bien l’intérêt et la légitimité du coroscanner dans cette indication, mais la communauté cardiologique n’a pas attendu PROMISE pour l’utiliser!

Il n’y donc pas de conclusion facile, mais plutôt des questions en suspend.

La première question est la faisabilité d’une telle étude. La durée minimum du suivie est rapidement passée de 2 à 1 an pour des raisons budgétaires et le taux d’événement attendu (environ 8% sur 2 ans dans le groupe fonctionnel) a été très largement surévalué, puisqu’il est au final de l’ordre de 3% dans les deux groupes. Il est donc encore une fois bien difficile de démontrer une diminution de critères « durs » avec des test non-invasifs, or les assurances maladies parviennent très facilement à évaluer le cout de ces stratégies…

La seconde question soulevée est la pertinence de ces évaluations, quand un certain nombre de patients finissent par avoir les deux types de test, ce qui correspond d’ailleurs à une attitude assez répandue : il n’est pas rare de demander un scanner pour un test non-invasif litigieux, et il arrive également de faire un test non invasif pour tester une sténose jugée intermédiaire en scanner.

Enfin, puisque ces deux stratégies sont comparables (en tout cas à deux ans), autant choisir les moins chères et les moins irradiantes, (les grands gagnants du Xray Challenge étant ceux qui bénéficient du combo scinti/coroscanner puis coronarographie…).

Alors les radiologues diront que les scanners 64 barrettes de l’étude sont déjà obsolètes, les scintigraphistes et les échographistes ne manqueront pas de se plaindre de voir leurs résultats « pollués » par les moins bonnes performances de l’ECG d’effort.

Paroles, paroles…

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Panne d’alternateur (Alternating Current- Direct Current)

24 avril 2015

Il s’agit d’un bloc de branche gauche douloureux, (ou « painful left bundle branch block »).
Les coronaires sont normales, (en écho ;)) et surtout en coronarographie :

Le syndrome du BBG douloureux a été décrit dans plusieurs « case report », mais plutôt dans des anciens articles d’épreuve d’effort, un cas clinique en échographie dobutamine et une petite revue de la littérature est disponible ici.
Sur une série de 16500 tests d’effort, une équipe (française) recense 25 BBG d’effort, et seulement 2 BBG douloureux.

Le pronostic à court terme semble bon, les traitements bradycardisants sont parfois utiles (mais peuvent accélérer la progression vers le BBG permanent?).

Le mécanisme de l’angor n’est pas très bien compris. (L’angor disparaitrait d’ailleurs lorsque le BBG devient permanent). On voit sur la dernière boucle la dyskinésie septale (ou SIV chelou) en rapport avec les complexes larges.

pic from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Personnellement, je pense que le changement de séquence d’activation du VG est moins efficace sur le plan hémodynamique. Il est possible que, du fait d’un moindre rendement hémodynamique de la pompe lié au un BBG, la consommation d’O2 du myocarde à l’effort augmente brutalement, et déséquilibre la balance besoin/apports dans le mauvais sens. Hélas, cette idée n’est supportée que par mes travaux comparatifs entre l’échographie d’effort et ma chaudière (travaux fumeux si il en est, que je ne manquerai pas de publier dans la rubrique des « théories fumeuses » de ce blog).

Voilà, bravo à Louloute, à Moth, bien sûr à Nfkb0, et à Angus Young (pour la SG).

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Mis en bouteille au château

24 septembre 2014

Cette année encore, je me suis dévoué. Je suis allé aux 15iemes journées d’échocardiographie de Bordeaux, pour vous.
Comme d’hab, tout est parfait, les orateurs parlent, les boucles tournent, les « live », « retransmissions » et autres « duplex », TOUT fonctionne. C’est assez impressionnant.
Il faut dire que les orateurs sont bien rodés, ce sont les mêmes depuis plusieurs années. C’est probablement un des cotés amusant de ce congrès, son coté famille, « mis en en bouteille au château ».

Cette année encore, plusieurs orateurs ont évoqué la possibilité d’utiliser l’analyse du strain en échocardiographie d’effort ou de stress pharmacologique. Certes, ces mêmes orateurs avouent assez facilement qu’ils ne l’utilisent que peu en routine, en partie du fait d’une reproductibilité inter et intra-observateur assez faible. Il est assez probable que la valeur ajoutée à l’analyse visuelle soit également assez faible.

N’y a-t-il vraiment rien d’autre de neuf dans l’échocardiographie de stress? Je ne vous cache pas ma joie de voir dans le sommaire du JASE cet article sur la valeur pronostique de la réserve coronaire en échographie dobutamine : Coronary Flow Velocity Reserve during Pharmacologic Stress Echocardiography with Normal Contractility Adds Important Prognostic Value in Diabetic and Nondiabetic Patients.

Petit historique : plusieurs équipes analysent les flux coronaires en écho, et plus particulièrement le flux dans l’IVA, depuis fort longtemps. L’analyse de la réserve coronaire sous adénosine (débit en hyperhémie sur débit basal) a rapidement été possible, avec une faisabilité (sur l’IVA) de plus de 90% dans des centres entrainés.
Cependant, l’analyse de l’épaississement (wall motion) reste la référence, et la méthode la plus validée d’interprétation de l’échographie de stress.
Il faillait donc choisir entre wall motion et étude de la réserve par adénosine. (J’en avais parlé là).
L’idée de faire de la réserve coronaire pendant une échocardiographie de stress était donc assez séduisante. P Meimoun et son équipe avait proposé la dobutamine pour analyse de la réserve coronaire chez les patients présentant une contre indication à l’Adénosine.

Le papier de Lowenstein est le premier à valider la réserve coronaire sous dobutamine sur le plan pronostic. 523 echo de stress normales ont été séparées en deux groupes, réserve coronaire normale, soit >2, (n=395) ou anormale (n=128). Suivi moyen de 34 mois, critère principal : décès cardiovasculaire, infarctus et revascularisation pour infarctus.
L’altération de réserve est un facteur indépendant de mauvais pronostic (18% de critère primaire Vs 4.8% dans le groupe réserve normale), avec le tabagisme actif.
En résumé, dans une population d’échographie de stress dites « normales », l’analyse de la réserve coronaire sur l’IVA permet d’individualiser un sous groupe plus à risque de faire un événement dans les trois ans.
Les vilains vont dire que nous ne savons pas comment gérer ce sur-risque, et qu’il est difficile de savoir si il est lié à une coronaropathie non diagnostiquée par l’analyse de l’épaississement, ou à une altération de la micro-circulation, par exemple dans le cadre d’un diabète. Ce à quoi je dirais qu’il s’agit évidemment d’une excellente indication au Sarparel (mieux connu sous la DCI : sépareilavecousans) (n’hésitez pas à cliquer sur la vignette pour mieux voir, c’est un régal!):

Toujours est-il que l’outil « réserve coronaire » ne coute rien et qu’il est disponible sur toutes les machines.
Et c’est peut-être précisément pour cela que personne n’en parle!

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La microcirculation existe, je l’ai rencontrée!

22 mai 2013

Pour résumer vos réponses concernant le cas précédent, l’échographie est normale avec une cinétique parfaite de la paroi antérieure au pic, l’ECG est très suspect, et la réserve coronaire est effondrée.
C’est troublant.

Vos réponses évoquent le spasme coronaire, l’altération de micro-circulation liée au diabète, et le spasme coronaire.
Je penche plutôt pour l’altération de la micro-circulation, car la réserve coronaire mesurée durant l’examen est très altérée sur l’IVA, malgré l’absence de sténose sur les troncs épicardiques.
En cas de pont musculaire sur l’IVA, le flux systolique disparait, mais le flux diastolique est intact.
En cas de spasme, toujours possible sous dobutamine, le ST est souvent sus décalé, et des troubles de cinétique apparaissent. Par ailleurs, le flux coronaire dans l’IVA (sous réserve que ce soit le bon vaisseau!) devrait disparaitre au pic.
Il reste la microcirculation, qui parait ici très pathologique. Le pronostic de ces atteintes purement microcirculatoires est discuté, généralement considéré comme mauvais, comme le résume cet article de synthèse (gratuit).

Je vous conseille également la lecture de cet article du JASE (payant), qui conclue à une valeur pronostique péjorative d’une altération de la réserve coronaire chez des patients porteurs d’une cardiomyopathie dilatée (Nicolas, je ne te vois pas dans les auteurs, ils t’ont oublié? ;-))
Voici en quelques mots leurs conclusion : « Patients with nonischemic DCM who had depressed CVFR and MBFR by dipyridamole stress had higher rates of cardiac death and urgent transplantations during follow-up than patients with normal values ».

Voila pour ce soir, merci pour votre participation, la discussion est ouverte!

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Le mystère de la coronaire

14 mai 2013

Ce monsieur, diabétique pratiquant, avec les complications d’usage, a pour antécédent la pose d’un stent sur l’IVA il y a plusieurs années (je ne connais pas l’indication de cette angioplastie).
Depuis, il présente régulièrement des douleurs d’efforts, suspectes, pour lesquelles il est hospitalisé un peu partout, avec des coronarographies qui ne retrouvent pas de resténose et pas de progression lésionnelle sur les autres troncs.
Il est hospitalisé pour coroscanner et échographie dobutamine.

Voici la cinétique segmentaire de base, en coupe apicale des 2 cavités :

Et la même coupe au pic :

Aucune douleur pendant l’examen, et pourtant l’ECG se modifie sur un mode qui laisse peu de place à la rêverie…
De base :

Au pic :

Le coroscanner, (comme les coronarographies avant lui), ne retrouve ni resténose, ni autre lésion sur l’arbre coronaire :

Voyons maintenant ce qui se passe dans l’IVA, de base :

Et au pic :

Comment interpréteriez vous cet examen?

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L’ischémie silencieuse… (2)

4 décembre 2012

Le patient du cas précédent a donc été envoyé en coronarographie, sur les données de l’échographie dobutamine positive cliniquement, électriquement et en échographie.
Les vidéos sont de mauvaise qualité, je m’en suis déjà excusé, mais l’examen reste très suspect en lateral (bravo Odile et Mathieu!).
Cette paroi latérale est mal visualisée dès les faibles doses, (ce qui à fait dire à Clément qu’elle n’était pas analysable, ce qui me parait sage). Du fait de la moins bonne résolution latérale de sondes d’echo, il s’agit d’un problème assez fréquent. L’inspiration permet parfois de mieux dégager cette paroi. L’hyperkinésie des faibles doses suffit parfois à ramener le bord endocardique au centre du faisceau ultrasonore, on peut alors poursuivre l’examen.
Le problème ici, c’est qu’aucune de ces petites astuces n’a fonctionné…
Il restait donc deux solutions:

-Le produit de contraste était une option, avec une indication validée puisque deux segments adjacents étaient mal dégagés. L’utilisation du contraste permet de mieux analyser l’épaississement radial du myocarde vers le centre de la cavité, en inversant le code couleur (le myocarde devient noir, la colonne de sang intra-VG est blanche). On s’intéresse alors à la déformation du volume sanguin par la paroi, ce qui est plus parlant que l’appréciation subjective de la quantité de déplacement radiale de la paroi (blanche en écho standard) dans le vide (sang, noir en écho standard).
J’illustre cette théorie fumeuse par l’image de la baffe. Pour se rendre compte de la violence d’une bonne gifle, il est plus facile de regarder l’empreinte laisser sur la joue, que le même geste donné dans le vide (attention, ne pas essayer d’appliquer cette théorie chez vous) :

-La seconde solution est proposée ici par les Drs Chauvel et Abergel, qui ont débuté l’échographie de stress pendant que je jouait au Légo en écoutant « le mambo du décalco » de Richard Gotainer.
Cet article étudie la faisabilité et la valeur diagnostique d’un nouveau signe en échographie de stress, particulièrement dans le diagnostic des ischémie latérale, le RA-HA.
(Je vous laisse une petit pause pour chanter Alexandrie Alexandra. Voilà. C’est bon? On continue?)

Le RA HA (ou Alpha en français) veut dire « Rise of the apical lateral wall » et /ou « Horizontal deplacement of the Apex ».
En cas d’ischémie (latérale en particulier), la paroi latérale semble s’élever vers la ponte, et l’apex est dévié vers le septum (à droite de l’écran) car il est attiré par un septum hyperkinétique et repoussé par la paroi latérale qui ne l’est pas. Ce signe est reproductible et augmente la sensibilité de la détection des lésion du réseau Cx marginal, même en cas d’échogénicité moyenne.

Revoyons l’action au ralenti, de l’apicale 4 cavités de base :

base 4 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

et au pic :

pic 4 acv from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Il y a bien un déviation vers la droite de l’apex, un RA-HA, qui reste interpretable, même si l’échogénicité est moyenne. C’est sur tous ces éléments que la coronarographie à été décidée. il y a bien une sténose sub-occlusive de la circonflexe :

Voilà, une petite astuce pour l’interprétation d’un examen qui n’est pas toujours toujours très facile à interpréter. Puisqu’il est désormais traditionnel d’illustrer mes billets par une vidéo musicale, (et que je ne vous ferait pas l’affront de vous passer Cloclo), voici donc une autre de mes idoles, (juste après Hendrix) :

http://www.dailymotion.com/video/x2h639_richard-gotainer-le-mambo-du-decalc_music

Ps : J’ai hésité avec « the RA-HAize and fall of Ziggy Stardust », mais je me la garde pour une autre fois…
A bientôt!

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L’ischémie silencieuse ne le reste jamais très longtemps…

30 novembre 2012

Continuons à avancer dans le brouillard.
Je ne vous ai pas souvent montré d’échographie de stress.
Il y a plusieurs raisons à cela : l’interprétation « à froid », quand on n’a pas réalisé soi-même l’examen, est difficile (même quand on a réalisé l’examen d’ailleurs!). La compression des boucles nécessaire pour être diffusées sur internet est telle que les images obtenues sont plus proches d’un happening d’art contemporain que d’un test d’ischémie myocardique.
Toutefois, compte tenu de la grande qualité de mon auditoire, je retente le coup.

Il s’agit donc d’un test de dépistage d’ischémie silencieuse chez un patient asymptomatique, diabétique de longue date, avec un test d’effort cliniquement négatif mais électriquement litigieux.
C’est une échographie dobutamine. Les mails de la comptabilité ayant une influence subliminale sur mes choix, je me suis senti, en dépit d’une visualisation moyenne de l’endocarde, de réaliser cet examen sans produit de contraste, tablant sur une amélioration de la qualité d’image au pic (erreur…).

Voici donc l’examen de repos :
Base 4 cavités :

base 4 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Base petit axe :

base PA from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Pic 4 cavités :

pic 4 acv from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Pic petit axe :

pic PA from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Récup 4 cavités :

recup from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Récup petit axe :

recup PA from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

ATTENTION :
– regarder ces vidéos en boucle peut causer des dommages cérébraux irréversibles.
– La stimulation lumineuse intermittente peut déclencher l’épilepsie.
– Arrêter une vidéo avant de regarder l’autre peut aider à une meilleure qualité d’image.
– Prenez garde à l’ouverture des coffres à bagages (risque de chute d’objet).
– Ces vidéos contiennent des petits éléments qui peuvent être ingérés.

La question, comme toujours, est : « qu’en pensez vous ? »
Je précise que l’examen à déclenché une douleur angineuse, (l’ischémie silencieuse ne le reste jamais très longtemps…), et un sous décalage litigieux du ST.
C’est à vous!

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