Posts Tagged ‘echographie de stress’

L’ischémie silencieuse ne le reste jamais très longtemps…

30 novembre 2012

Continuons à avancer dans le brouillard.
Je ne vous ai pas souvent montré d’échographie de stress.
Il y a plusieurs raisons à cela : l’interprétation « à froid », quand on n’a pas réalisé soi-même l’examen, est difficile (même quand on a réalisé l’examen d’ailleurs!). La compression des boucles nécessaire pour être diffusées sur internet est telle que les images obtenues sont plus proches d’un happening d’art contemporain que d’un test d’ischémie myocardique.
Toutefois, compte tenu de la grande qualité de mon auditoire, je retente le coup.

Il s’agit donc d’un test de dépistage d’ischémie silencieuse chez un patient asymptomatique, diabétique de longue date, avec un test d’effort cliniquement négatif mais électriquement litigieux.
C’est une échographie dobutamine. Les mails de la comptabilité ayant une influence subliminale sur mes choix, je me suis senti, en dépit d’une visualisation moyenne de l’endocarde, de réaliser cet examen sans produit de contraste, tablant sur une amélioration de la qualité d’image au pic (erreur…).

Voici donc l’examen de repos :
Base 4 cavités :

base 4 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Base petit axe :

base PA from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Pic 4 cavités :

pic 4 acv from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Pic petit axe :

pic PA from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Récup 4 cavités :

recup from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Récup petit axe :

recup PA from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

ATTENTION :
– regarder ces vidéos en boucle peut causer des dommages cérébraux irréversibles.
– La stimulation lumineuse intermittente peut déclencher l’épilepsie.
– Arrêter une vidéo avant de regarder l’autre peut aider à une meilleure qualité d’image.
– Prenez garde à l’ouverture des coffres à bagages (risque de chute d’objet).
– Ces vidéos contiennent des petits éléments qui peuvent être ingérés.

La question, comme toujours, est : « qu’en pensez vous ? »
Je précise que l’examen à déclenché une douleur angineuse, (l’ischémie silencieuse ne le reste jamais très longtemps…), et un sous décalage litigieux du ST.
C’est à vous!

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Bilan post-op, bloc d’hier

18 septembre 2012

Réponse à ce cas clinique de la vraie-vie-des-gens :
Les traitements béta-bloquants n’étant pas possible à introduire du fait des troubles conductifs sévères, il n’était pas illogique de tester en échographie de stress (effort impossible) le retentissement des lésions coronaires sur la fonction VG.
Le résultat du stress n’est pas bon :
Bonne cinétique de base, hyperkinésie sous faibles doses, puis akinésie apico-laterale (territoire Cx-Mg), inférieure (segment moyen et apical, territoire de la CD) et hypokinésie antero apical (territoire de l’IVA).
Comme le fait remarquer fort justement Clément, la taille de la cavité augmente au pic, ce qui n’est pas très bon signe (maladie tritronculaire ou sténose du tronc commun). Cette dysfonction VG d’effort avec augmentation de la cavité VG est discutée dans cet article du blog. Elle serait plus fréquente en écho d’effort qu’en échographie dobutamine (augmentation du retour veineux, poussée tensionnelle). Cependant, l’estimation des volumes, déjà difficile au repos, devient parfois difficile au pic. L’utilisation du contraste permet une meilleure visualisation des volumes ventriculaire et on peut se laisser à rêver (si si , moi ça me fait rêver!) à une mesure automatisée 3d-contraste des volumes VG durant l’examen, qui pourrait déceler plus finement des augmentations (ou des « non-diminutions ») de volume.

Le flux enregistré dans l’IVA distale est normal de base, mais la vélocité diastolique n’augmente pas du tout au pic (de 0.6 cm/sec à…0.6 cm/sec), la réserve coronaire est donc très altérée (même si c’est encore un peu expérimental sous dobutamine), ce qui est concordant avec les anomalies de cinétique antero-apicale (notez bien que je me serais bien gardé de les mettre en ligne si tel n’avait pas été le cas…) :


Spéciale dédicace pour NB 😉

Nous avons optez pour la pose du pace-maker, et l’introduction des bétabloquants. L’intervention et le post-op se sont déroulés sans trop de problème, en tout cas sans évenement ischémique. La revascularisation coronaire sera programmée dans un second temps.
Merci à tous pour vos commentaires,
A bientôt!

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Bilan pré-op (bloc demain)

13 septembre 2012

ll s’agit d’une patiente adressée en écho de stress pour bilan pré-operatoire d’une chirurgie digestive semi urgente (moins d’un mois), avec la notion d’une coronaropathie sévère (sténose serrée IVA moyenne, occlusion marginale, occlusion CD).
La cerise sur le gâteau est un BAV2 avec une bradycardie permanente à 40-45, contre indiquant tout traitement béta-bloquant…

Voici l’echo de stress, avec injection de produit de contraste. La qualité des vidéos est médiocre, voire épileptogène, (je comprendrais que vous jetiez l’éponge). Le test est sous maximal (110/min), mais déjà pas très rassurant. (Je vous conseille d’arrêter la vidéo précédente avant de démarrer la suivante).

base 4 cavités :

base from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Faibles doses 4 cavités :

faibles from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Pic 4 cavités :

dobu pic from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Faibles doses 2 cavités :

2 cav faible from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Pic 2 cavités :

2 cav pic from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Qu’en pensez vous?
Quel serait votre plan d’attaque?

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Sport-elec

20 août 2012

Le concept du sport sans faire de sport a fait les beaux jours de sportelec et de Chuck Norris, mais aussi de l’échographie dobutamine. Peut-on cependant réellement considérer qu’il y ait une équivalence entre un bon shoot de dobu et un test d’effort sur bicyclette ou sur tapis? C’est la question posée dans cet article du JASE : « Differential effects of dobutamine versus treadmill exercise on left ventricular volume and wall stress ».

70 patients sans ischémie myocardique ont été enrôlés prospectivement, (35 pour une écho dobu et 35 pour une echo POST effort). Sous dobutamine, la pression artérielle monte moins qu’à l’effort, les volumes systoliques et diastoliques diminuent plus qu’à l’effort, le tension pariétale et le pic de stress systolique sont plus faibles qu’en effort.

En conclusion, sous dobutamine, le myocarde pompe plus fort et plus vite, mais dans le vide.
• Moins de remplissage (car moins de retour veineux lié à la compression veineuse par les muscles squelettiques),
• moins de post-charge car la dobu a son petit effet vasodilatateur,
• moins de stress pariétal,
donc une demande énergétique plus faible que le test d’effort, même si le test est validé, à plus de 85% de la FMT.
Les auteurs ajoutent que du fait de la diminution de la taille de la cavité accrue sous dobutamine, l’augmentation du volume VG à l’effort, (facteur pronostic important), est moins évidente qu’à l’effort.

Cet article a le mérite certain de d’enfoncer une nouvelle fois un certain nombre de portes ouvertes, en rappelant qu’un test d’effort doit avant tout, si le patient est valide, reposer sur un effort.

Quelques remarques :
Sur l’echo post effort versus l’echo d’effort sur une table inclinable, il serait assez facile de prouver que le niveau d’effort atteint est probablement plus élevé debout que ficelé sur une table de torture inclinable, même si cette seconde contribue à fournir un certain degré de stress psychique ! Si la cinétique est homogène de base, sans séquelle de nécrose (ce qui est le cas dans cette série), et en l’absence de valvulopathie significative, le monitoring durant l’effort n’a que peu d’intérêt.

Sur l’échographie dobutamine, il est assez injuste pour la technique de parler de volume sur un Philips Sonos 5500, sans utilisation de contraste échographique. L’appréciation des volumes est très sous-estimée lorsque la qualité d’imagerie est mauvaise, et croyez-moi, le Sonos 55OO, c’est pas terrible jeune, et ça vieillit très mal ! De plus, rien n’empêche de coupler à la dobutamine un effort isométrique, en demandant au patient d’écraser une balle en mousse.

En conclusion, un article malin, bien écrit, qui démontre avec des formules très sophistiquées des évidences connues de tous, grâce à des examens simples sur des machines vétustes.
La classe.

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Soleil noir

21 avril 2011

C’est un patient ayant un antécédent d’infarctus antérieur ancien, d’AVC ischémique, qui est hospitalisé pour une de ces douleurs « foireuses » sans réelles modifications ECG ni élévation de troponine. Il arrive donc assez logiquement en échographie dobutamine, puisque, non content de ne pas arriver à préciser les caractéristiques de sa douleur, le bougre ne peut pas non plus pédaler (je rappelle pour les mémoires très courtes l’antécédent d’AVC).

Sur la coupe deux cavités avec contraste, hypokinésie antero-apicale, sans ectasie évidente ni thrombus :

2 cav basal from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Puisque ce blog est intimiste, et qu’il n’est lu que par mes amis (et par gentillesse, ce qui fait un abonné de plus) vous savez que j’aime bien chercher l’IVA en doppler couleur en début d’examen, avec la sonde à haute fréquence dite « pédiatrique ». Cette sonde permet d’avoir une excellente qualité d’imagerie pour les structures les plus proches, et se révèle donc très utile en cas de doute sur un thrombus apical, ce qui est le cas ici :

Après contraste, le doute persiste…

Le petit thrombus rond est entouré par le contraste, et semble implanté sur une petite calcification de la paroi infarcie. Cette image n’est pas sans évoquer le « soleil noir », cette terrible association dirigée par Darth Vador, juste avant qu’il ne soit débauché pour être le bras droit de l’empereur (et qu’il ne coupe celui de son fils…)

Comme l’enjeu est important (remise sous anticoagulant, on rappelle l’antécedant d’AVC, mais c’est la dernière fois!), on confirme par un scanner cardiaque :

Petit thrombus rond, sur une petit calcification, dans la zone anévrismale.

Darth vador est démasqué…

Et les vendeurs de contraste engraissent…

PS : Cette note peut rappeler celle-la à ceux d’entre vous qui suivent le blog depuis le début. Je sais. Mais je le trouve trop mignon ce petit thrombus rond.

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CFR (coronary flow reserve) ou C-pas-FR? : un premier exemple

14 avril 2011

Petit exemple de réserve coronaire en Doppler dans l’IVA.
C’est une échographie de stress pour dépistage d’ischémie myocardique silencieuse chez un patient diabétique de longue date.
De base, la cinétique est homogène:

basal from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Au pic, on note l’apparition d’une akinésie inféro-basale et du septum basale, traduisant une ischémie dans le territoire de la coronaire droite. Ici, la coupe 2 cavités au pic de dobutamine:

2 cav-AK infero basale from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

En récupération, la portion apicale de la paroi latérale se dégrade. L’interprétation de ces troubles de cinétique en récupération (donc post bêta-bloquant) est toujours difficile, mais ils ont au moins le mérite d’attirer l’attention sur la relecture des images acquises au pic.

4 cav-récup-AK laterale from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Le flux Doppler dans l’IVA est ici obtenu grâce à l’utilisation de produit de contraste, de base, et au pic:


Le rapport est ici à 3 (de 0.4 à 1.2 cm/sec). La réserve coronaire est donc normale, confortant l’analyse de la cinétique (normale) sur les parois antero-septale.
On conclue donc à une atteinte dans le territoire de la coronaire droite (infero-basale et septum basal) et de la circonflexe (paroi latérale en récupération), sans argument pour une atteinte de lVA (cinétique antérieure normale et CFR normale)
La coronarographie retrouve une sténose serrée de la circonflexe moyenne, de la coronaire droite proximale, et l’IVA est indemne de lésion:

Dans cet exemple, la normalité de la CFR ne fait que renforcer l’information obtenue par l’analyse de la cinétique de la paroi antérieure. Mais comme disait un magicien sud américain que j’apprécie particulièrement, « ça ne marche pas toujours! ». A suivre (peut-être) des exemples d’info discordantes.

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Le JASE et la java (deuxième)

9 avril 2011

Le deuxième article de ce fameux numéro tricolore du JASE vient de Compiègne, et compare l’étude non invasive de la réserve coronaire (coronary flow reserve ou CFR) à la Fractional Flow Reserve (ou FFR) obtenue par cathétérisme, chez des patients présentant une sténose intermédiaire de l’IVA.

Depuis FAME, l’angioplastie guidée par la FFR est devenue la méthode de choix pour ces sténoses intermédiaires. il est naturellement séduisant d’imaginer qu’avec un simple Doppler dans l’IVA sans, puis après adénosine, on puisse obtenir la même information.

(Bon, c’était facile, mais je n’ai pas pu résister).

La réserve coronaire est simplement réalisée par la mesure de la vélocité de la composante diastolique du flux dans l’IVA distale, au repos et sous Adénosine. Le rapport de ces vitesses représente la réserve coronaire, qui doit être supérieure à 2.

La FFR compare quant à elle la mesure de pression en aval de la sténose, à la pression aortique (en per-coronarographie). Une FFR inférieure à 0,8 est considérée comme anormale.

Cette étude compare donc les deux techniques chez 50 patients consécutifs. En comparaison à la FFR, la sensibilité de la réserve coronaire à détecter une sténose NON hémodynamiquement significative est de 95%, la spécificité de 69%, la valeur prédictive positive est de 90% et la valeur prédictive négative de 82%. Les auteurs concluent qu’en dépit d’un certain nombre de discordances entre CFR et FFR, la valeur de sensibilité pour détecter une sténose sans retentissement hémodynamique est satisfaisante, (et pourrait donc suffire pour ne pas procéder à une mesure de FFR invasive).

Reste qu’il s’agit d’une étude sous adénosine, qui ne permet donc pas l’étude du « wall motion », de la cinétique au pic du stress. La vision optimiste consiste à dire que les deux évoluent dans le même sens, mais que faire en cas de discordance (bonne cinétique et réserve altérée)?

Je reste quand même un peu dubitatif sur cet examen réalisé seul, sans étude de la cinétique au pic du stress (qui reste l’élément validé sur la plus large population).  Cependant, même si cette équipe a déjà validé la réserve coronaire sous Dobutamine, la faisabilité de la mesure au pic, même avec contraste pour augmenter le signal Doppler, est loin d’être évidente…

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Menu S15 vapeur

1 décembre 2010

L’échographie de stress est un examen d’avenir. Les recommandations toutes fraiches de l’ESC sur la revascularisation myocardique la classe 1A (avec la scintigraphie, mais avant l’IRM de stress et le PET scan) pour le dépistage de la coronaropathie chez des patients à probabilité pré-test intermédiaire. La valeur pronostique en cas de positivité ou de négativité de l’examen est également soulignée. Le coût de l’examen, sa durée brève et l’absence d’irradiation l’avantagent par rapport à la scintigraphie.

Mais de quel examen parlons nous?
Dans ces mêmes recommandations, « l’echographie de stress » est définie comme un test sur bicyclette ergométrique, ou sous dobutamine, mais parfois sous dipyridamole, avec ou sans produit de contraste échographique. L’étude de la perfusion myocardique par contraste est citée, mais le bénéfice n’est pas établi.
C’est justement le but de cet article du JASE publié dans le numéro d’octobre 2010 par le Dr Gaibazzi et ses collègues : « Detection of coronary disease by combined assessement of wall motion, myocardial perfusion and coronary flow reserve : a multiparametric contrast stress-echocardiography study ».
Lorsqu’on utilise le contraste en échographie de stress, on peut utiliser une première injection de 0.2ml de contraste pour amplifier le signal Doppler du flux coronaire dans l’IVA distale, tout proche du capteur, et ainsi obtenir un flux doppler coronaire à l’état basal, puis au pic du stress (comme ici).
L’utilisation de l’adénosine permet de raccourcir la durée de l’examen (6-8 minutes au lieu de 20-25 min en dobutamine). L’adénosine permet surtout, en jouant plus sur la composante « vol coronaire » que sur la composante « tachycardie-inotropie », d’étudier le flux coronaire et la perfusion myocardique dans de meilleures conditions (vers 100 bpm) qu’en dobutamine (vers 150-160 bpm). Pour autant, est-ce que l’adénosine fait aussi bien que la dobutamine sur l’étude des modification de cinétique?

Cet article étudie donc l’intérêt respectif de la perfusion myocardique en échographie de contraste (MPI pour myocardial perfusion – technique de remplissage-déstruction des bulles), de la réserve coronaire dans l’IVA (CFR pour coronary flow reserve) et de l’épaississement systolique classique (WM pour Wall Motion) sur 400 patients (tous ont eu une coronarographie).
En bref :
*la perfusion (MPI) est très sensible (96%) mais peu spécifique (66%),
*La réserve coronaire est sensible (80%) mais peu spécifique (66%),
*et l’anomalie de cinétique sous dipyridamole est peu sensible (63%) mais très spécifique (85%).

Les auteurs suggèrent donc de tester, dans une future étude, une combinaison des trois et espèrent ainsi équilibrer cette balance sensibilité-spécificité. Le choix dobu Vs Dipyridamole est discuté (la perfusion et la cinétique sont analysable sous dobutamine, mais la réserve coronaire est nettement moins « faisable »).

La très faible sensibilité de l’anomalie de cinétique au pic du stress dans cette étude est peut-être liée à l’utilisation du dipyridamole et non à la dobutamine. Sous dobutamine, la sensibilité rapporté par l’excellente méta analyse du Dr Geleijnse (JASE 2009) est de 81% et la spécificité de 82%. Il y a donc un choix à faire sur le produit « stressant » : adénosine (perfusion-CFR-peu d’effet secondaire-examen rapide) ou Dobutamine-Atropine (meilleure sensibilité, analyse de la perfusion faisable, mais plus analyse de la CFR beaucoup plus difficile).
Avons nous réellement besoin d’une autre échographie de stress, ou cherchons nous désespérément à sauver l’étude de la perfusion myocardique par échographie de contraste?

Il n’y a donc pas une échographie de stress, mais des échographies de stress qu’il va peut-être falloir uniformiser ou hiérarchiser rapidement pour garder cette crédibilité toute neuve accordée par les recommandations ESC. Dans le cas contraire, le choix de l’examen va dépendre du choix entre sensibilité (perfusion myocardique, réserve coronaire) et sensibilité (étude de cinétique), et va s’apparenter à la carte du restaurant chinois…
Je prends votre commande : menu S15 avec dobutamine, atropine, béta-bloquants ou le M9 avec dipyridamole et contraste?
Je me demande bien quel dessin on trouvera au fond du verre de saké…

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Roxy et Rookie

13 octobre 2010

Résultats de recherche

  1. Rookie – Wikipédia

    Rookie » est un terme sportif nord-américain que l’on peut traduire en français par « néo-professionnel » (ou « débutant » suivant le contexte).
    fr.wikipedia.org/wiki/Rookie –  
    Il s’appelle Roxy Senior, il travaille à Oxford et il est LE pape de l’échocardiographie de contraste. Quel nom! Moi, j’aurais aimé m’appeler Phil Quicksilver Master, ou Lacanau Phil Pro…
    Dans le numéro de septembre 2010, Roxy Senior et sa bande publient cet article, qui compare échographie de stress sous adénosine, avec injection de contraste échographique, et l’IRM 3-T de stress (adénosine) avec injection de gadolinium, dans la détection de la maladie coronaire. 
    Le choix de l’adénosine est lié au caractère sûr de la molécule, et de l’accélération modérée de la fréquence cardiaque, qui permet de bien analyser la perfusion. (En contrepartie, l’analyse du déplacement de l’endocarde propre au stress habituel perd en sensibilité). L’effectif est petit (65 patients), tous ont bénéficié d’une coronarographie.
    La sensibilité dans la détection des sténoses de plus de 70% est de 97% avec les deux techniques,
    La spécificité est de 64% pour l’écho Vs 61% pour l’IRM,
    La précision pour décrire une atteinte mono, bi, ou tritronculaire est de 79% en écho versus 77% pour l’IRM. La reproductibilité inter-observateur pour l’échographie de contraste est de 79%.
    Naturellement, tous cela mérite d’être confirmé à plus large échelle, par des opérateurs moins rompus au contraste que Roxy et ses amis. Mais le protocole est ultra simple, l’examen dure 10 minutes, les produits sont « safe », et ils n’utilise plus la technique de destruction des bulles par flash et étude du remplissage myocardique. 
    Il reste à positionner ce type d’examen par rapport à une échographie de stress conventionnelle, qui elle mise plus sur le déplacement endocardique aux fortes doses de dobutamine et à la FMT. Mais ne pourrait pas coupler les deux? (perfusions aux faibles doses et « wall motion » au pic?)
    A suivre…

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The ‘‘Myth’’ of the False Positive Stress Echo

9 août 2010

Bon, j’avoue, je n’ai pas toujours été fier en rendant mes résultats d’échographie de stress. surtout au début, avant d’utiliser le contraste. Mais là, j’étais sur de mon coup. Cardiopathie ischémique et diabète tous deux anciens, occlusion chronique de la coronaire droite, sténose longue de l’IVA proximale en 2008 dans les suites d’un œdème pulmonaire. 4 stents sur l’IVA en 2008. Pas de contrôle coronarographique depuis.
Nouvel OAP en 2010, au décours d’une baisse des ARA2, avec un peu de troponine, mais pas trop, à moins de 1. Modifications aspécifiques de l’ECG (sous décalage latéral sur tracé d’HVG).
Voilà l’échographie de stress:
(Clic droit et loop si off, pour faire tourner les boucles)
État de base en 2 cavités :


2 cavités, avant dobu from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

2 Cavités : faibles doses :


FAIBLES DOSES-echographie dobutamine from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Et le pic :


pic-echographie de stress from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Malgré la qualité très moyenne des vidéos sur internet, on devine une réponse biphasique (amélioration-dégradation) sur la moitié basale de la paroi inférieure (dans le territoire de la coronaire droite occluse), et une réponse ischémique sur les 2/3 apicaux de la paroi antérieure. On décide donc un nouveau contrôle coronarographique. Et voilà l’IVA en OAG.


Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Il n’y a pas de resténose, c’est indiscutable. Alors, faux positif de l’échographie de stress? Pas si sur…
Dans le JASE de février, l’équipe de la Mayo Clinic publie cet artcicle : Characteristics and outcomes of patients with abnormal stress echocardiograms and angiographically mild coronary artery disease (<50% stenoses) or normal coronary arteries.
From AM, Kane G, Bruce C, Pellikka PA, Scott C, McCully RB. J Am Soc Echocardiogr. 2010 Feb;23(2):207-14.
En bref, ils ont comparé dans leur database d’échographie de stress, en rétrospectif, le pronostic des « faux positifs » et celui des vrais positifs (avec sténoses coronaires significatives) et ne trouvent pas de différence entre les deux groupes. Bon, l’article est complexe, il y a pas mal de choses étranges (étude rétrospective, pas de groupe témoin, pas de données sur le type de mortalité, cardiovasculaire ou non, pas de coronarographie disponible chez 80% des stress positifs réalisés), mais le texte est assorti d’un éditorial fort intéressant du Dr Labovitz, qui m’est allé au cœur (sans mauvais jeu de mot pour une fois…). Le titre? The ‘‘Myth’’ of the False Positive Stress Echo!
Si il n’y a pas de sténose sur les troncs coronaires épicardiques, mais qu’il y a une ischémie étendue en echographie de stress, le pronostic du patient est peut-être aussi mauvais que celui d’un coronarien « standard ». En clair, une échographie de stress très positive (plus de 5 segments) est de mauvais pronostic, et ce, quelque soit l’anatomie coronaire!
Selon lui, les causes de cette positivité peuvent être :
1-une atteinte de la microcirculation
2-une dysfonction endothéliale
3-une altération de la réserve coronaire.
Chez notre patiente, les branches données par cette IVA sont rares et grêles, et la réserve coronaire, testée au cours de l’écho dobu dans l’IVA distale est franchement altérée puisque la vélocité diastolique du flux passe de 0.5cm/sec à … 0.5 cm/sec, que la FC soit à 80/min (première image), ou 130/min sous dobutamine (deuxième image). La réserve coronaire (Vmax diastolique effort/ Vmax diastolique de repos) est ici à 1 pour une normale au dessus de 2, et plus habituellement aux alentours de 3.

Il reste une possibilité pour expliquer les faux positifs de l’échocardiographie de stress que n’envisage pas le Dr Labovitz, c’est celle de l’examen foireux… Je ne l’envisage pas non plus!
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