Posts Tagged ‘echographie transoesophagienne 3D’

Les parapluies

21 juin 2017

Ce dernier cas clinique était donc une CIA fenestrée, avec deux orifices contigus séparés par une bandelette fibreuse, auxquelles s’ajoutent un FOP ASIA.
Grâce à l’utilisation du 3d, une vue du SIA “en face” est obtenue, permettant une meilleur compréhension de l’anatomie du SIA.
J’avais déjà parlé dans ce post des principes du repérage en 3d sur le sia, qui est résumé dans cet article du JACC.

La zone (zoom 3d par exemple) doit être très large et inclure des structures anatomiques qui serviront de repères, comme l’aorte, la veine pulmonaire supérieure droite, et les veines caves. Vue de l’OG, la veine pulmonaire supérieure droite est placée en haut. En retournant le volume, on obtient la vue de l’OD, avec VCI en haut, VCS en bas, l’aorte en antérieur, et la paroi postérieure de l’og de l’autre coté. C’est cette vue qui permet d’apprécier les berges entre la CIA, les valves, les veines caves et le sinus coronaire, pour définir la faisabilité de la fermeture percutanée.

Ici, un cas clinique similaire. La discussion ne porte pas tellement sur sur la faisabilité de fermeture per cutanée versus chirurgie, mais plutôt sur le choix de la méthode percutanée : une ombrelle très large? Deux ombrelles plus petites? On parle même de déchirer le SIA au ballon pour positionner une ombrelle plus grande.
Dans notre cas, les berges ont l’air satisfaisantes (un peu courte sur la VCS) et on s’oriente effectivement vers une fermeture per cutanée.
Les veines pulmonaires n’ont pas été toutes vues (désolé Whiteshark, j’ai fait petit bras sur ce coup là!) et un scanner a été demandé de principe.

Voici donc ce qui pourrait être l’ETO de contrôle :

Je profite de ce post pour fêter un excellent anniversaire à ce blog, qui a 7 ans ce mois-ci. L’occasion pour moi de vous renouveler mes remerciements pour votre lecture et vos commentaires. Je remercie également les robots et les spams dont l’engouement pour le blog est irrépressible. Il n’est pas illogique que des robots se réapproprient la technique échographique, et sans l’aide de mon ami Simon, j’aurai depuis longtemps déposé les armes…

A bientôt,
Philippe

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FBI & CIA

10 juin 2017

Pendant que Donald limoge le directeur du FBI, la CIA ne se porte pas trop mal.
Voici une ETO, que je vous propose pour analyse : que se passe-t il donc?

De-ID20170608094502491 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

De-ID20170608094511460 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

De-ID20170608094508823 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Dernière image en Xplan, l’écran de droite est une coupe orthogonale de l’écran de gauche qui passe par le plan du triangle bleu :

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L’heure du staph

6 janvier 2017

Nous revoilà donc en selle, chevauchant l’anneau mitral (chacun sait que le souffle mitral irradie dans les selles) vers une nouvelle année d’échocardiographie, que j’espère aussi passionnante que les précédentes (plus?).
Le cas précédent, proposé par un bienfaiteur anonyme disais-je, et que je remercie une nouvelle fois, est bien une endocardite à Staph, bravo à @nfkb et à whiteshark!
Le patient a bénéficié d’un remplacement valvulaire mitral sans préservation possible de l’appareil sous valvulaire, cependant la vale était macroscopiquement saine, alors qu’il existait de multiples petits abcès sur l’endocarde.

L’endocardite “non-vavulaire” ou endocardite “murale” est largement décrite, souvent chez des patients présentant un certain degré d’immunodépression, cependant les cas cliniques sont rares et l’iconographie assez moche…
Plutôt qu’un abstract moisi, je vous (re) propose cette note sur le blog publiée il y a 6 ans, quasiment jour pour jour.

Sur ces deux vidéos, (face aortique et face ventriculaire de la valve aortique en ETO 3d), on peut apercevoir une végétation sur le septum inter-ventriculaire, à distance de la valve, et qui a disparue sous antibiotique (à moins qu’elle ne soit partie voir du pays…)

vue aortique 3d from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

vue ccvg 3d from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Après tout, il n’est pas illogique que l’endocardite puisse se loger partout où il y a de l’endocarde!
Ici, un cas plus récent d’une endocardite (à Staph, encore et toujours) avec un mode de présentation un peu particulier puisqu’il existe, outre une végétation mitrale et de l’appareil sous valvulaire mitral, une péricardite purulente.
Pendant l’intervention, le chirurgien va découvrir un abcès du myocarde quasiment trans mural qui explique possiblement l’épanchement péricardique (qui était bien purulent). Là encore, il s’agit de rencontre malheureuse entre Staphylocoque et immunodépression, comme dans cet article. La péricardite purulente est retrouvée dans 22% des endocardites sur des séries autopsiques!

ENdoc Peric from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

L’heure du staph touche à sa fin, même si il y aurait encore beaucoup à écrire, (sur les calcifications mitrales, les chambres implantables, les pace-makers…)
Allez les amis, sur ce, très bonne année 2017,
Que les ultrasons soient avec vous, et restez sur la deuxième harmonique!

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Le charme de l’atypique

22 avril 2016

Hop, un petit cas clinique.
ETT et ETO pour bilan d’AVC.
L’interrogatoire est peu contributif, on peut lire dans le dossier une notion de cardiopathie suivie pendant un temps, mais sans suivi actuel.
Voici l’ETT en photo, puis l’ETO. Sur la bande à la gauche de l’écran, rubrique “echocardioTV”, vous trouverez d’autres vidéos de l’examen.

L’ETT :

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L’ETO :

Anonyme_00020 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Anonyme_00021 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Anonyme_00028 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Anonyme_00031 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

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La question toujours la même : qu’en pensez vous?

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Le trieur de forme

15 mars 2016

Le trieur de forme est devenu un grand classique de l’éveil de bébé. Le cardiologue, qui à bien des égards est resté un grand enfant (avec une liste de Noël remise à jour plus souvent que son CV), a pourtant oublié les enseignements essentiels de ce jeu.

La fuite périprothétique peut être punctiforme, (dans une zone où les points séparés ont lâché), plus fréquemment il s’agit d’une véritable déchirure d’un anneau (qui était fragilisé par des calcifications ou une endocardite…) La fuite ponctiforme est souvent de petit volume et génère des hémolyses importantes. La déhiscence est souvent plus large et engendre des fuites plus volumineuses qui sont en général symptomatiques sous forme d’insuffisance cardiaque. La forme de cette déhiscence est souvent un croissant. La fermeture percutanée des fuites périprothétiques repose donc sur un pari, celui de superposer des prothèses rondes dans un orifice en forme de croissant pour tenter d’une part d’obtenir une étanchéité de la valve et d’autre part de limiter l’hémolyse.

Si l’on revient au patient du cas clinique précédent, on voit parfaitement sur les images 3D de la face auriculaire de la prothèse qu’il existe une large déhiscence en forme de croissant sur une quasi hémicirconférence. La prothèse bascule avec une mobilité anormale qui témoigne de l’importance de cette déhiscence. Compte tenu de l’âge du patient, la chirurgie redux n’a pas été retenue. Le patient a donc été référé pour une tentative de fermeture percutanée. La vidéo suivante montre le passage du guide au travers de l’orifice périprothétique (en bas à gauche) :

3D guide fuite peri (converti) from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Sur cette vidéo on voit un Amplatzer mise en place (en bas et à gauche de l’écran) et qui ne parvient pas à fermer la totalité de l’orifice. On peut donc parler d’un succès partiel (pour ne pas utiliser les termes choquants d’échec incomplet) :

protheĖse periprotheėtique (converti) from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Pour illustrer ces difficultés à fermer des orifices en croissant avec des bidules ronds, je vous joins une expérience plus personnelle d’un patient présentant également une fuite périprothétique sur une bioprothèse responsable également d’une hémolyse importante, non contrôlée par les supplémentations diverses et l’EPO, avec nécessité de transfusion itératives. Sur la vidéo on peut voir assez nettement de fuite à 10 heures en vue chirurgicale, proche de l’auricule, un peu plus importante, et l’autre beaucoup plus petite, à 2 heures en vue chirurgicale.

3fuites from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Comme on pouvait s’y attendre seule la plus grosse a pu être fermée et l’on voit sur cette vidéo l’Amplatzer occluant parfaitement l’orifice (avec toutefois un flux entre les deux disques dont on peut se demander s’il n’est pas lui-même la cause d’une hémolyse persistante). Quoiqu’il en soit, l’hémolyse n’a pas disparue.

face Aur from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

1 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Quand on regarde d’un peu plus près la prothèse sur le versant cette fois ventriculaire, on peut également s’apercevoir que l’ouverture de la bioprothèse est gênée par le disque ventriculaire de l’Amplatzer. On peut également se poser la question du rôle de cette cusp immobile dans une hémolyse!

Face auriculaire :

face au from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Face ventriculaire :

face vent from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

En conclusion, dans notre deuxième exemple, l’orifice est petit et l’Amplatzer peut gêner le fonctionnement de la bioprothèse, dans le premier exemple, l’orifice est grand et il est bien difficile d’obtenir un résultat parfait. La technique est cependant tentante et il existe probablement des bonnes indications. Le risque est infiniment plus faible que celui d’une chirurgie redux, le plus gros risque étant finalement l’échec de la procédure avec un retour à l’état de base (le fameux succès partiel).

Comme pour tous les enfants, la gestion de la frustration chez le cardiologue est bien difficile. J’espère pouvoir vous montrer des cas plus convaincants, en attendant je serais très heureux d’avoir votre sentiment sur la technique et des retours de votre expérience sur ce genre de cas.
À très bientôt,
Philippe

PS : ce post est trop long, je félicite chaleureusement ceux qui ont tenu jusqu’au bout!

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Blogostaff

8 mars 2016

Bonjour à tous.
Clément propose un nouveau cas clinique à blogostaffer. Je ne suis pas sûr du sens de ce mot qui vient de surgir de mon clavier, mais je suis sûr que vous comprendrez l’idée.
Il s’agit d’un patient de 86 ans admis pour insuffisance cardiaque. Il a été opéré en 2011 d’une insuffisance mitrale dégénérative sévère (mise en place d’une bioprothèse MOSAIC) et présente désormais une anémie hémolytique modérée.
Voici les données ETT :

4C from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Et l’ETO 3d :

Comment décrire cette bioprothèse, et qu’auriez vous proposé?
(Merci Clément ;))

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Les QAV se rebiffent

3 janvier 2016

Un trèfle à quatre feuilles comme porte bonheur pour 2016 :

eto 3d from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Systole :

Diastole :

On parle beaucoup des Bicuspid Aortic Valve (BAV) et assez peu des Quadricuspid Aortic Valve (QAV), mais les QAV se rebiffent!
Pour faire des séries sur des pathologies rares, il y a la Mayo Clinic, dans cet article de Circulation.

Entre 1975 et 2014, 50 quadricuspidies ont été identifiées (soit 0,006%). (Ils ont tout de même trouvé le moyen de classer les 50 patients en 7 catégories…).
Une dilatation aortique a été trouvée chez 29% des patients, et 26% présentaient une valvulopathie aortique significative (92% de fuites, généralement modérées).
30% des patients avaient une autre anomalie congénitale associée.
Il n’y a eu aucune dissection ou endocardite sur le suivie moyen de 5,6 ans.
La survie est de 91.5% et 87.7% à 5 et 10 ans.

La QAV est donc rare (Le faux talbin, Messieurs, est un travail qui se fait dans le feutré.)
Elle est probablement un peu sous diagnostiquée car les complications qu’elle entraine, et en particulier les insuffisance aortiques, sont souvent moins sévères que la bicuspidie.

Bonne année 2016 à tous (il est encore temps), et en route pour une sixième année d’echocardioblog!

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3d, thrombose et autres volutes.

16 décembre 2015

Le cas précédent vous a probablement passionné, mais le timing n’était probablement pas le bon, les vacances approchent, les cadeaux…
Bref, il s’agit d’une thrombose de bio-prothèse, sans aucun élément anamnestique, clinique, écho ou biologique pour une endocardite.
Une des cusps est totalement immobile.
Le 3d permet de bien visualiser cela, avec pour débuter un contraste spontané majeur dans l’OG, qui génère des volutes de fumées dans l’OG. C’est la raison pour laquelle la vue en face ventriculaire est plus informative que la vue 3D “classique” face auriculaire :

3DQ from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

En baissant les gain et la compression on arrive à ça :

face Auri from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

En utilisant le “i-slice” qui permet de découper des petites tranches parallèles du volume 3d, on voit (sur l’écran en bas à droite) que la base de deux des cusps sont épaissies, avec des cusps ne s’ouvrant pas complétement :

islice from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Pour ceux que l’écho 3d intéresse, je vous recommande vivement d’aller vous balader sur ce nouveau lien : http://www.3dechows.com/imgallery.html

Pour contempler les volutes, je vous propose une petite bande son avec des vrais morceaux de Drucker dedans.

A bientôt!

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Mercedes Benz

11 décembre 2015

En France, on a tendance à considérer la plastie mitrale comme la Rolls de la chirurgie.

Dans l’insuffisance mitrale ischémique, et probablement dans l’insuffisance mitrale secondaire, les forces de traction sur les feuillets entrainent parfois cependant des récidives de fuites, comme vous l’avez certainement lu dans cet article du NEJM qui compare la plastie et la prothèse dans l’IM ischémique avec un suivie à 2 ans.
Évidemment les résultats des plasties dépendent beaucoup plus de la pertinence de l’indication et du talent du chirurgien que la pose de prothèses…

Bref, la prothèse n’est peut-être pas la Rolls, mais elle se positionne comme la Mercedes, pragmatique et résistante.
La vue en face ventriculaire d’une bioprothèse n’est d’ailleurs pas sans rappeler l’insigne Mercedes.
Que pensez vous qu’il soit arrivé à cette prothèse?

Face vent from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

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Valve In Valve, la Lasagne de péricarde

27 mai 2015

Merci à tous pour vos réponses à ce cas clinique.
Il s’agit donc d’une dysfonction précoce de bioprothèse aortique, sans argument pour une endocardite.
La bioprothèse en question, comme l’avait suggére whiteshark, est une Mitroflow N°21, et ce papier paru dans Circulation n’a manifestement pas échappé à notre poisson des profondeurs : Early Structural Valve Deterioration of Mitroflow Aortic Bioprosthesis. Cette série retrouve un taux de dysfonction de prothèse plus élevé que précédemment publié pour les Mitroflow de petite taille, 19 et 21. Le mode de dysfonction est plus souvent la sténose, mais les déchirures de cusps et les prolapsus sont également rapportés.

Clément m’a vu venir, l’ETO 3d permet ici de préciser le mécanisme de la dysfonction, grâce à deux outils simples.

Le premier est un volume 3d couleur qui permet de s’assurer qu’il n’existe qu’un seul jet de fuite, excentré, probablement lié à un prolapsus :

100274779–1-IM 0008-results from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Le second est une découpe en tranches perpendiculaires au grand axe (vert) de l’aorte le volume aortique acquit en zoom 3d :

On obtient ainsi des coupes serrées au dessus (premiers carrés), sur le plan (carré bleu central) et en dessous (derniers carrés) du plan de l’anneau. Sur les trois dernières images du bas, alors qu’on est dans la chambre de chasse du VG, on retrouve la cusp non coronaire qui se balance, c’est donc bien elle qui prolabe sous le plan de fermeture des 2 autres :

ISLICE from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Ok, Ok, qu’elle que soit la cusp qui prolabe, la prothèse fuit et hémolyse, ce n’est donc pas d’une grande aide.

Sauf si on se veut, comme vous l’avez suggéré, poser un TAVI dans cette bioprothèse, pour éviter au patient un redux d’une chirurgie qu’il n’a pas eu le temps d’oublier…
En effet, ces outils de découpe permettent de mesurer un diamètre externe de prothèse et un diamètre interne. Le diamètre de la prothèse est mesuré à 21 mm, mais le diamètre interne de la prothèse est mesuré à 17 mm :

En se référant à la géniale application “valve in valve” les diamètres sont identiques :

Et de ce fait, voici ce qui est conseillé…

Marche arrière toute, pas de Lasagne au dîner, juste un peu de Fer au petit déjeuner et une NFS régulière…
Merci pour votre participation, je serais curieux de connaitre votre opinion et votre expérience sur ce type de cas?
A Bientôt,
Philippe

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