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The Magic Number

27 mai 2016

Ce n’est pas un scoop, le magic number de la cardio, c’est la fraction d’éjection du ventricule gauche. Les définitions, les indications thérapeutiques, médicales, rythmologiques, chirurgicales sont toutes (en partie) basées sur les volumes VG et la FEVG.
Pourtant des incertitudes existent encore, sur les méthodes de mesures et les chiffres normaux, ceci est parfaitement résumé par Andrew R.Houghton dans son blog.

Je développerai ici uniquement le problème des mesures. Dans les recommandations récentes de l’ESC sur l’insuffisance cardiaque, seul la FEVG Simpson (éventuellement avec du contraste) et l’IRM sont conseillées.

MAIS COMMENT L’IRM EST-ELLE DEVENUE LE GOLD STANDARD???

J’ai posé la question à mon pote google. Voici ce que ‘ai trouvé de mieux, dans un ouvrage de Biederman :
1-Bonne résolution
2- Bon contraste endocardique
3- Pas d’erreur de positionnement (liée aux fenêtres acoustiques)
4- Non opérateur dépendant (je m’étrangle)
5- Très reproductible
6- Pas de modèle géométrique
7- Mesures corrigées dans les trois dimensions
8- Mesures précises des volumes
9- Cinétique segmentaire analysable
10- Résolution temporelle « moyenne à importante »!

Avec les nouvelles techniques de FEVG 3D, certes sous réserve d’une echogénicité correcte en apicale, ces items sont tous réalisables. Et pourtant, des discordances de FEVG persistent IRM et ETT.

IRM vs Echo 2D 3D, la litterature…

Dans le merveilleux monde de la littérature, comme dans cette gigantesque meta-anayse du BMJ, portant sur 2888 patients, les FEVG en echo 2D, echo 3D et IRM sont comparables. Pourtant quand on regarde dans le detail, les volumes VG sont tous plus faible en echo qu’en IRM.
Le challenge de l’echo serait donc de s’approcher des volumes VG de l’IRM. C’est l’idée poursuivie avec le Heart Model de Philips, qui modélise les 4 cavités cardiaques de façon quasi automatique en « entrant » un peu plus dans le myocarde, pour exclure les trabéculations et se rapprocher ainsi de l’IRM (pour mémoire, la détermination des volumes et de la FEVG en IRM est encore réalisée avec des contourages manuels assez fastidieux…)

Voici un exemple.
Une acquisition 4 cavités :

l4cav from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Lacqui3d from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Lfe3d vol from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

simpson

HM syst

Capture

La FEVG est à 67% en 2D et 69% en 3D avec des volumes TD et TS à 170ml/50ml.
Avec le Heart Model, le volume diastolique est à 224 ml le VTS à 90 ml (FEVG 60%…)
En IRM, le VTD est à 215 ml et le VTS à 108, et patatra, la FEVG tombe à 50%!!!

Le volume TD est donc proche de celui de l’IRM, mais le volume systolique est encore plus faible. Est-il faux pour autant? Je ne suis pas sûr.

La résolution temporelle des méthodes 3D et IRM est bien moins bonne que la résolution du 2D (rappelez vous le N° 10- Résolution temporelle « moyenne à importante ») . Si on s’amuse à compter le nombre d’image entre le début du QRS et le sommet de l’onde T, on obtient :
– 23 images pour l’écho 2D (à 50 hz)
– 9 images pour l’écho 3D (19 Hz)
– 11 images pour l’IRM
Attraper un événement aussi fugace que la vraie télésystole est difficile, ce d’autant que le temps passé en télésystole est beaucoup plus court (un ou deux cadres) que le temps passé en télédiastole ( 4 ou 5 images).
Le pari du volume télédiastolique serait presque gagné. Le volume télésystolique est toujours plus faible en écho 2D qu’en echo 3D et IRM (cf meta-analyse) peut-être tout simplement parce qu’on manque encore de résolution temporelle.

Pour conclure, le fondement sur lequel est assis est la cardio parait encore un peu bancal.
Puisque le Strain longitudinal global serait plus robuste que la FEVG pour prédire le pronostic dans l’insuffisance cardiaque, je propose un nouvel indice, la FEVG divisée par le strain. Il n’est pas forcément plus rassurant d’avoir une FEVG à 75% et un SLG à -10%, qu’une FEVG à 30% et un SLG à -15%.

La valeur normale (60/20) serait 3, the magic number!

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Philippe is currently out of office

1 août 2011

Chuuuuuuuuuuuuut!

Je me suis échappé de l’hôpital. J’ai creusé un petit tunnel (la fenêtre est trop haute pour sauter), avec une petite cuillère subtilisée à la cafeteria. Petit moment d’inattention du vigile, un coup d’oeil à droite, un autre à gauche, et  hop!

En mon absence, je vous propose de suivre quelques feuilletons de l’été. Le feuilleton cardiologique de l’été sera bien sûr PALLAS, (ton univers impitoyable!), et devrait de terminer à l’ESC, l’European Soap-opera of Cardiology, fin aout 2011. Nul doute que cette série amènera son lot de question sur une autre série culte :

Drone et Darone sont sur un bateau…
Bon, trêve de plaisanterie, je ne vous laisserai pas tout le mois d’Aout sans devoir de vacances. Je vous propose donc un nouvel épisode d’un de mes feuilletons préférés : « Le RAC en bas débit avec FEVG conservée et bas gradient ». Petit résumé du dernier épisode : Une étude rétrospective ne trouvait pas de différence entre les RAC à bas gradient, FEVG conservée et surface inférieure à 1 cm2, et les RAC non serré. L’éditorial suggérait donc de revoir la définition même du RAC serré, vers 0,8 cm2 (ce qui, au passage, n’est pas très éloigné des 0,75 cm2 que nous autres franchouillards utilisions avant la globalisation de la pensée).

Cette fois c’est JACC à dit. JACC à dit : « Low-Gradient Aortic Valve Stenosis Myocardial Fibrosis and Its Influence on Function and Outcome » Vol 58, N°4, 19 Juillet 2011, de Sebastian Herrmann, MD et al.

C’est une équipe allemande, qui étudie 86 patient avec des RAC à moins de 1 cm2, en quatre groupe selon la surface, le gradient et la FEVG:

groupe 1 : RAC moyennement serré
groupe 2 : RAC serré, gradient élevé (57 mmHg en moyenne)
groupe 3 : RAC serré, bas gradient, FEVG à plus de 50%
groupe 4 : RAC serré, bas gradient, FEVG <50%

L’étude comprend : une echo sur un Vivid de GE (ça a son importance) avec les mesures usuelles et une mesure moyenne en TM du déplacement systolique de l’anneau mitral septal et lateral, une IRM et des biopsies myocardiques per-opératoire, pour les patients opérés.

Les résultats sont édifiants, et l’article mérite une lecture complète. Déjà, le groupe 3 existe (!) et dans la même proportion que dans le reste de la littérature, soit à peu près 15% des RAC serrés. Les gradients moyens de ce groupe sont à 33 +/- 7 mmHg.
Schématiquement, les résultats montrent que les groupes 3 et 4 se ressemblent beaucoup, tant sur la présence de rehaussement tardif en IRM, que sur la présence effective de fibrose sur les biopsies, et sur l’augmentation des bio-marqueurs. Ces anomalies sont beaucoup plus rares dans le groupe 1 et 2. Ce qui va différencier le groupe 3 du groupe 4 sera donc la fonction VG, pas tant par la méthode de Simpson qui met en jeu la contraction radiale, mais par l’étude du déplacement de l’anneau mitral, qui traduit le strain longitudinal. Le groupe 3 à une fonction VG Simpson normale, mais un strain longitudinal altéré (et si le groupe FEVG normale à une FEVG altérée, c’est que le groupe 3 est un groupe 4, jusqu’à preuve du contraire, vous me suivez?).
Cette idée, voulant que l’altération du strain longitudinal est plus précoce que le strain radial, est enfin démontrée en clinique (certes sur un petit effectif), mais avec des IRM et des biopsies à la clefs… Remarquez le choix de l’indice (du TM! on se croirait en 1980 en train d’écouter Madonna avec des mitaines en dentelles noires!). Mais grande est la sagesse des auteurs qui choisissent un indice robuste, reproductible et imbattable. ( J’en profite pour faire une petite parenthèse pour dire que chez le constructeur concurrent, le TIMAD étudie en speckle tracking de façon automatisée le déplacement de l’anneau mitral avec une facilité et une reproductibilité déconcertante).

Seule ombre au tableau (presque trop) parfait, les patients du groupes 3 ne sont pas améliorées par le remplacement valvulaire. Il s’agirait d’un stade plus avancé de la maladie. Il manque encore quelques épisodes, voire quelques saisons, avant la fin de la série!
Bon été et à bientôt.

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