Posts Tagged ‘évaluation RAC’

Le courrier du coeur

20 août 2018

Dans le mois d’août, quelques personnes m’ont entendu, (alors que Sigourney Weaver attend toujours que quelqu’un la sauve du huitième passager…).

Le Retrecissement aortique ne parait pas critique, la vitesse maximum est à 3.4 m/sec, le gradient moyen entre 25 et 29 mmHg, et surtout, la valve semble s’ouvrir encore un peu, et ne parait pas massivement calcifiée. Le VG est certes petit, mais ne passe sous la barre des 35 ml/m².
Seul problème, la surface aortique calculée est à 0.7 cm².
La mesure de la chambre de chasse est toujours un exercice difficile, mais compte tenu de la petite taille de la patiente, ce 18mm parait cohérent.

La surface aortique est elle réellement le « gold standard » de l’évaluation du RAC?
C’est la question qui se pose sérieusement à la lecture du courrier du cœur (Heart Journal) :
Use of routinely captured echocardiographic data in the diagnosis of severe aortic stenosis, publié ce mois ci.

Ayant fait l’acquisition d’un logiciel d’échographie commun en 2013, le Minnesota et le Wisconsin ouest ont constitué une data base suffisamment large pour identifier 77 067 patients pour lesquels l’évaluation aortique est complète, (sur les 213 174 patients screenés…)
Ces échographies ont été relues et reclassées selon les recommandations de l’ASE 2014 qui précise dans le texte :

« The definition of severe AS is based on natural history studies of patients with unoperated AS, which show that the prognosis is poor once there is a peak aortic valve velocity of >4.0 m per second, corresponding to a mean aortic valve gradient >40 mm Hg ».

Chaque élément de l’écho est ensuite analysé, puis une analyse combinée a été réalisée pour définir le meilleur « combo ».
La Vitesse maximum à plus de 4m/sec à une sensibilité de 70 %, spécificté de 99%, VPP (valeur prédictive positive) 81% VPN 99%
Le gradient moyen à plus de 40 mmHg : sensibilité 62, spécificité 99, VPP 89%, VPN 99%
La surface valvulaire calculée à moins de 1cm² : sensibilté 94%, spécificité 97%, VPP 37% et VPN 99%
La valeur de surface indexée à moins de 0.6 cm²/m² : sen 97% spe 95, VPP 23%, VPN 100%

La probabilité d’avoir effectivement une sténose serrée lorsque la surface valvulaire est à moins de 1cm² (sans les autres critères) est de 37%, et 23% pour la surface indexée à moins de 0.6 cm²/m²…

La meilleur combinaison est une salade composée de la Vmax, du gradient moyen et d’un rapport des itv (ou d’un rapport des Vmax) sous aortique et aortique, qui permet d’obtenir une sensibilité de 92% et spécificité de 99%.

Pour revenir à notre patiente, 45% d’entre vous ont considéré (comme nous!) que le RAC n’est pas suffisamment sévère pour justifier une prise en charge spécifique avant la chirurgie orthopédique. La petite surface corporelle (1.45 m²) est également un élément rendant l’interprétation de surface difficile. la probabilité pour que le gradient post RVAo soit le même qu’en pré-opératoire n’est pas nulle…
36% ont envisagé le TAVI et 9% le RVAo chirurgical.

Cet article publié dans le silence du mois d’Août, va certainement faire quelques vagues dans les mois qui viennent, et peut-être impacter les prochaines recommandations?

A moins que la vague n’atteigne jamais la lune et finisse par se coucher sur le sable.
(la cigarette de Joe Dassin, elle, a bien atteint l’océan!).

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Philippe is currently out of office

1 août 2011

Chuuuuuuuuuuuuut!

Je me suis échappé de l’hôpital. J’ai creusé un petit tunnel (la fenêtre est trop haute pour sauter), avec une petite cuillère subtilisée à la cafeteria. Petit moment d’inattention du vigile, un coup d’oeil à droite, un autre à gauche, et  hop!

En mon absence, je vous propose de suivre quelques feuilletons de l’été. Le feuilleton cardiologique de l’été sera bien sûr PALLAS, (ton univers impitoyable!), et devrait de terminer à l’ESC, l’European Soap-opera of Cardiology, fin aout 2011. Nul doute que cette série amènera son lot de question sur une autre série culte :

Drone et Darone sont sur un bateau…
Bon, trêve de plaisanterie, je ne vous laisserai pas tout le mois d’Aout sans devoir de vacances. Je vous propose donc un nouvel épisode d’un de mes feuilletons préférés : « Le RAC en bas débit avec FEVG conservée et bas gradient ». Petit résumé du dernier épisode : Une étude rétrospective ne trouvait pas de différence entre les RAC à bas gradient, FEVG conservée et surface inférieure à 1 cm2, et les RAC non serré. L’éditorial suggérait donc de revoir la définition même du RAC serré, vers 0,8 cm2 (ce qui, au passage, n’est pas très éloigné des 0,75 cm2 que nous autres franchouillards utilisions avant la globalisation de la pensée).

Cette fois c’est JACC à dit. JACC à dit : « Low-Gradient Aortic Valve Stenosis Myocardial Fibrosis and Its Influence on Function and Outcome » Vol 58, N°4, 19 Juillet 2011, de Sebastian Herrmann, MD et al.

C’est une équipe allemande, qui étudie 86 patient avec des RAC à moins de 1 cm2, en quatre groupe selon la surface, le gradient et la FEVG:

groupe 1 : RAC moyennement serré
groupe 2 : RAC serré, gradient élevé (57 mmHg en moyenne)
groupe 3 : RAC serré, bas gradient, FEVG à plus de 50%
groupe 4 : RAC serré, bas gradient, FEVG <50%

L’étude comprend : une echo sur un Vivid de GE (ça a son importance) avec les mesures usuelles et une mesure moyenne en TM du déplacement systolique de l’anneau mitral septal et lateral, une IRM et des biopsies myocardiques per-opératoire, pour les patients opérés.

Les résultats sont édifiants, et l’article mérite une lecture complète. Déjà, le groupe 3 existe (!) et dans la même proportion que dans le reste de la littérature, soit à peu près 15% des RAC serrés. Les gradients moyens de ce groupe sont à 33 +/- 7 mmHg.
Schématiquement, les résultats montrent que les groupes 3 et 4 se ressemblent beaucoup, tant sur la présence de rehaussement tardif en IRM, que sur la présence effective de fibrose sur les biopsies, et sur l’augmentation des bio-marqueurs. Ces anomalies sont beaucoup plus rares dans le groupe 1 et 2. Ce qui va différencier le groupe 3 du groupe 4 sera donc la fonction VG, pas tant par la méthode de Simpson qui met en jeu la contraction radiale, mais par l’étude du déplacement de l’anneau mitral, qui traduit le strain longitudinal. Le groupe 3 à une fonction VG Simpson normale, mais un strain longitudinal altéré (et si le groupe FEVG normale à une FEVG altérée, c’est que le groupe 3 est un groupe 4, jusqu’à preuve du contraire, vous me suivez?).
Cette idée, voulant que l’altération du strain longitudinal est plus précoce que le strain radial, est enfin démontrée en clinique (certes sur un petit effectif), mais avec des IRM et des biopsies à la clefs… Remarquez le choix de l’indice (du TM! on se croirait en 1980 en train d’écouter Madonna avec des mitaines en dentelles noires!). Mais grande est la sagesse des auteurs qui choisissent un indice robuste, reproductible et imbattable. ( J’en profite pour faire une petite parenthèse pour dire que chez le constructeur concurrent, le TIMAD étudie en speckle tracking de façon automatisée le déplacement de l’anneau mitral avec une facilité et une reproductibilité déconcertante).

Seule ombre au tableau (presque trop) parfait, les patients du groupes 3 ne sont pas améliorées par le remplacement valvulaire. Il s’agirait d’un stade plus avancé de la maladie. Il manque encore quelques épisodes, voire quelques saisons, avant la fin de la série!
Bon été et à bientôt.

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