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CFR (coronary flow reserve) ou C-pas-FR? : un premier exemple

14 avril 2011

Petit exemple de réserve coronaire en Doppler dans l’IVA.
C’est une échographie de stress pour dépistage d’ischémie myocardique silencieuse chez un patient diabétique de longue date.
De base, la cinétique est homogène:

basal from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Au pic, on note l’apparition d’une akinésie inféro-basale et du septum basale, traduisant une ischémie dans le territoire de la coronaire droite. Ici, la coupe 2 cavités au pic de dobutamine:

2 cav-AK infero basale from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

En récupération, la portion apicale de la paroi latérale se dégrade. L’interprétation de ces troubles de cinétique en récupération (donc post bêta-bloquant) est toujours difficile, mais ils ont au moins le mérite d’attirer l’attention sur la relecture des images acquises au pic.

4 cav-récup-AK laterale from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Le flux Doppler dans l’IVA est ici obtenu grâce à l’utilisation de produit de contraste, de base, et au pic:


Le rapport est ici à 3 (de 0.4 à 1.2 cm/sec). La réserve coronaire est donc normale, confortant l’analyse de la cinétique (normale) sur les parois antero-septale.
On conclue donc à une atteinte dans le territoire de la coronaire droite (infero-basale et septum basal) et de la circonflexe (paroi latérale en récupération), sans argument pour une atteinte de lVA (cinétique antérieure normale et CFR normale)
La coronarographie retrouve une sténose serrée de la circonflexe moyenne, de la coronaire droite proximale, et l’IVA est indemne de lésion:

Dans cet exemple, la normalité de la CFR ne fait que renforcer l’information obtenue par l’analyse de la cinétique de la paroi antérieure. Mais comme disait un magicien sud américain que j’apprécie particulièrement, « ça ne marche pas toujours! ». A suivre (peut-être) des exemples d’info discordantes.

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Le JASE et la java (deuxième)

9 avril 2011

Le deuxième article de ce fameux numéro tricolore du JASE vient de Compiègne, et compare l’étude non invasive de la réserve coronaire (coronary flow reserve ou CFR) à la Fractional Flow Reserve (ou FFR) obtenue par cathétérisme, chez des patients présentant une sténose intermédiaire de l’IVA.

Depuis FAME, l’angioplastie guidée par la FFR est devenue la méthode de choix pour ces sténoses intermédiaires. il est naturellement séduisant d’imaginer qu’avec un simple Doppler dans l’IVA sans, puis après adénosine, on puisse obtenir la même information.

(Bon, c’était facile, mais je n’ai pas pu résister).

La réserve coronaire est simplement réalisée par la mesure de la vélocité de la composante diastolique du flux dans l’IVA distale, au repos et sous Adénosine. Le rapport de ces vitesses représente la réserve coronaire, qui doit être supérieure à 2.

La FFR compare quant à elle la mesure de pression en aval de la sténose, à la pression aortique (en per-coronarographie). Une FFR inférieure à 0,8 est considérée comme anormale.

Cette étude compare donc les deux techniques chez 50 patients consécutifs. En comparaison à la FFR, la sensibilité de la réserve coronaire à détecter une sténose NON hémodynamiquement significative est de 95%, la spécificité de 69%, la valeur prédictive positive est de 90% et la valeur prédictive négative de 82%. Les auteurs concluent qu’en dépit d’un certain nombre de discordances entre CFR et FFR, la valeur de sensibilité pour détecter une sténose sans retentissement hémodynamique est satisfaisante, (et pourrait donc suffire pour ne pas procéder à une mesure de FFR invasive).

Reste qu’il s’agit d’une étude sous adénosine, qui ne permet donc pas l’étude du « wall motion », de la cinétique au pic du stress. La vision optimiste consiste à dire que les deux évoluent dans le même sens, mais que faire en cas de discordance (bonne cinétique et réserve altérée)?

Je reste quand même un peu dubitatif sur cet examen réalisé seul, sans étude de la cinétique au pic du stress (qui reste l’élément validé sur la plus large population).  Cependant, même si cette équipe a déjà validé la réserve coronaire sous Dobutamine, la faisabilité de la mesure au pic, même avec contraste pour augmenter le signal Doppler, est loin d’être évidente…

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