Posts Tagged ‘flux IVA’

Le vortex

3 février 2017

Il s’agit cette fois d’une patiente ayant bénéficié par la passé d’une prothèse mécanique mitrale pour atteinte rhumatismale, qui consulte pour aggravation de sa dyspnée.
La prothèse fonctionne bien, il existe en revanche une maladie aortique prédominant sur insuffisance aortique, dont voici quelques éléments de quantification en echo :
Vue parasternale grand axe :

00036 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

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Reflux dans la crosse :

crosse

Reflux dans l’aorte abdominale :

aorte abdo

Insuffisance tricuspide :

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Et pour finir, le flux enregistré dans l’IVA distale :

IVA from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

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Que pensez vous de cette fuite? de l’aspect du flux coronaire ? (petit rappel sur le flux coronaire ici)

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STEMITIMIZERO

14 octobre 2016

L’infarctus du myocarde n’existe plus, il s’appelle désormais STEMI.
C’est un peu comme si les orthopédistes ne parlaient plus de fracture du col, mais de Syndrome Osseux Fracturaire Aigu avec Solution de Continuité Radiologique (SOFRASOCORA pour le tableau opératoire).

Voici justement une fracture du myocarde, vue précocement. L’échographie, inutile dans son contexte, me permet d’attendre l’astreinte de coronarographie en gardant un air très (pré)occupé.

20160831_174204_0012 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Sur cette vidéo (une coupe 3 cav un peu haute), on note une akinéise antero-septo-apicale. Dans la graisse épicardique, dans le sillon inter ventriculaire, silence radio. Pas de flux coronaire.

20160831_174204_0005 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

De retour en USIC après la désocclusion de l’IVA, le flux est de nouveau bien identifiable, et surtout, il est exactement là où on l’attendait!

20160831_174204_0016 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

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Peut-on interpréter une absence de signal Doppler, quand l’échogénicité est bonne, comme une occlusion de l’IVA?
Dans la discussion infarctus-cardiomyopathie de stress, peut-on y voir un intérêt?
Un signe négatif (l’absence de signal) est il une information?
L’aventure est-elle au coin de la rue?

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Panne d’alternateur (Alternating Current- Direct Current)

24 avril 2015

Il s’agit d’un bloc de branche gauche douloureux, (ou “painful left bundle branch block”).
Les coronaires sont normales, (en écho ;)) et surtout en coronarographie :

Le syndrome du BBG douloureux a été décrit dans plusieurs “case report”, mais plutôt dans des anciens articles d’épreuve d’effort, un cas clinique en échographie dobutamine et une petite revue de la littérature est disponible ici.
Sur une série de 16500 tests d’effort, une équipe (française) recense 25 BBG d’effort, et seulement 2 BBG douloureux.

Le pronostic à court terme semble bon, les traitements bradycardisants sont parfois utiles (mais peuvent accélérer la progression vers le BBG permanent?).

Le mécanisme de l’angor n’est pas très bien compris. (L’angor disparaitrait d’ailleurs lorsque le BBG devient permanent). On voit sur la dernière boucle la dyskinésie septale (ou SIV chelou) en rapport avec les complexes larges.

pic from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Personnellement, je pense que le changement de séquence d’activation du VG est moins efficace sur le plan hémodynamique. Il est possible que, du fait d’un moindre rendement hémodynamique de la pompe lié au un BBG, la consommation d’O2 du myocarde à l’effort augmente brutalement, et déséquilibre la balance besoin/apports dans le mauvais sens. Hélas, cette idée n’est supportée que par mes travaux comparatifs entre l’échographie d’effort et ma chaudière (travaux fumeux si il en est, que je ne manquerai pas de publier dans la rubrique des “théories fumeuses” de ce blog).

Voilà, bravo à Louloute, à Moth, bien sûr à Nfkb0, et à Angus Young (pour la SG).

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Embole de soupe de sorcière

31 mars 2015

En réponse au cas clinique précédent, et comme vous l’aviez tous deviné, il s’agit cette fois d’un vrai infarctus.
La séquelle de nécrose inférieure attire l’œil sur la probable cardiopathie ischémique, ce qui en soit n’est pas un argument irréfutable contre la cardiomyopathie de stress car de nombreux cas où les deux maladies coexistent ont déjà été décrits.

Ce qui est amusant ici, c’est qu’il ne s’agit pas d’une thrombus de localisation classique, apical, au sein d’une plaque akinétique ou d’une ectasie.
Et pour cause, il ne s’agit pas d’un infarctus antérieur classique! Si le flux dans l’iVA est bien perméable, et localisé facilement, c’est que l’artère occluse est juste à coté, sur la diagonale :

La séquence était donc IDM lateral ambulatoire, appel des secours pour des douleurs thoraciques et pour déficit neurologique. L’aphasie aidant, les douleurs thoraciques sont passées à la trappe et la patiente en UNV.

Pour faire des beaux thrombi intra VG, il faut une belle zone d’akinésie, un ralentissement du flux dans une zone “exclue” du flux sanguin, comme dans ce cas clinique d’infarctus antérieur ambulatoire arrosé à la 8°6 :
Un thrombus apical à gauche :

4cav from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Un thrombus apical à droite :

3cav vd from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

et le même avec contraste :

vd contraste 2 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Mail l’akinésie seule n’est parfois pas suffisante, et les statuts d’hyper-coagulabilité sont alors d’une grande aide, comme chez ce patient ayant constitué lui aussi un AVC et un infarctus du myocarde le même jour, en post opératoire d’une bioprothèse aortique non anticoagulée. Un syndrome myeloproliferatif (avec une mutation JAK2), le syndrome inflammatoire post-opératoire, et hop, le tour est joué, un thrombus en battant de cloche sur la bioprothèse :

db from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Notre patiente présente elle aussi une thrombocytémie essentielle, et le rôle de cette hémopathie dans le développement rapide d’un thrombus suspendu sur la zone akinétique antérieure est fort possible.

Sur ce, je vous laisse, il faut que j’aille m’entrainer à repérer les diagonales à l’écho :)!

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Embol (de riz)

18 mars 2015

Une dame âgée est admise en neuro pour un AVC, découvert hors délai pour la thrombolyse.
L’ECG retrouve un BBG large d’ancienneté inconnue; la troponine (non Us) est positive à 10, la patiente ininterrogeable, pour des raisons totalement indépendantes de sa volonté.
La biologie met par ailleurs en évidence une thrombocytémie (qui était déjà connue, mais non traitée car modérée).
Voici son échographie :

4cav from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

2cav from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

3cav from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

L’IVA est bien perméable, avec un flux plutôt sympathique :

Quels diagnostics évoquez vous, et quels examens réaliser?

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Coronaire de fête

4 mars 2015

Un patient tabagique se plaint de douleurs depuis plusieurs semaines. Ces douleurs, non liées à l’effort, sont très atypiques, punctiformes. Une scintigraphie myocardique d’effort s’est révélée normale il y a un mois, mais les douleurs s’accentuent. L’ECG est normal ainsi que l’échographie. Devant l’aggravation des symptômes, le patient est adressé en écho d’effort.
“Je vous préviens, je suis fatigué, j’ai eu mal toute la nuit dans la poitrine, mais ce matin ça va mieux”
Bref coup d’oeil à l’ECG : une onde t vaguement négative en D1 aVl, V1 et V2 :

Échographie de repos (inutile de vous dire que l’effort n’a pas eu lieu…)

00071020150203–1-IM 0001-results from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

A-t il pu faire un infarctus dans la nuit? L’IVA perméable avec un flux néanmoins assez timide :

iva from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

L’aspect Doppler dans l’IVA est également assez timide, avec cette interruption diastolique dont je vous avais parlé là.

La suite, vous la connaissez : USIC, coro, lésion sub-occlusive de l’IVA proximale dilatée et stentée (monotronculaire), pic de troponine à 3.

En post coronarographie (environ 1 heure après), la douleur parait un peu moins atypique, le VG va beaucoup mieux, et l’IVA aussi :

4cav from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

(Notez que cet examen est réalisé au lit, en USIC, avec un appareil portable et la sonde habituelle de 5 Mhz)

Le lendemain, toute cette mésaventure n’est plus qu’un mauvais souvenir, la cinétique est normale et le flux holodiastolique, sans encoche et sans aspect de no-reflow.

4cav from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Quelles conclusions tirer d’un tel cas, puisque, après tout, on se doutait bien que l’angioplastie coronaire faisait mieux dans ce cadre clinique que l’échographie cardiaque?
Les anomalies du flux coronaire de repos sont ici intéressantes car elles attestent :
1- que l’IVA est encore perméable,
2- que le flux est très diminué,
3- que l’angioplastie restaure un flux normal, ce qui est de très bon augure pour la récupération myocardique.

J’entends au loin les sarcasmes de ceux qui pensent que ce dossier aurait été traité de la même façon sans toute cette débauche de Doppler.
Je répondrai certes, mais c’eût été moins chic.

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Recette de cuisine, l’IVA d’amour

18 février 2015

Des lecteurs de ce blog m’ont demandé des conseils pour le repérage de l’IVA en échographie cardiaque.
Or un des prochains posts portera justement sur des cas cliniques pour lesquels l’information “IVA perméable” n’est pas inintéressante.
Il est donc l’heure de la recette de l’IVA d’amour.

L’intraventriculaire antérieure chemine habituellement entre dans les deux ventricules, dans le sillon inter-ventriculaire (dont elle tire d’ailleurs son nom, ce qui ne vous aura pas échappé), sur l’épicarde.
A la fin de sa portion moyenne, elle émerge parfois d’une portion intra myocardique pour rejoindre la surface épicardique dans la graisse. C’est précisément à cet endroit que le chirurgien la cueille, toute fraiche, pour la ponter, et c’est également cette zone qu’il faudra dégager en écho pour y voir l’IVA 3 et parfois sont pontage.

Deux approches sont possibles, qui finissent en fait souvent par se rejoindre.
Dans la vie des échographistes, il y a le jeune longiligne avec un thorax plat, (que nous appellerons Laurel par fainéantise intellectuelle), et le gros âgé, (que nous appellerons donc Hardy, parce que tant qu’à être fainéant, autant assumer jusqu’au bout).
Laurel a classiquement une superbe parasternale et une très mauvaise coupe apicale, ce qui énerve l’échographiste qui pensait aller vite, alors que non.
Hardy a une magnifique coupe apicale, mais la parasternale n’est généralement pas terrible.

Pour Laurel, non partirons donc de la parasternale grand axe, puis petit axe.

PSPA from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Il faudra ensuite descendre d’une espace intercostal vers le bas, pour effacer la cavité VD et faire apparaitre le sillon interventriculaire, et la graisse épicardique. Contrairement aux idées reçues des journalistes de “Elle”, plus il y a de graisse, et plus la photo est belle.

PSPA basse from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Pour Hardy, mieux vaut partir d’une coupe 3 cavités standard :

3 cav from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Puis on remonte d’une espace intercostal. En pratique on arrive presque au même endroit qu’avec la technique Laurel :

3 cav haute from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Le flux Doppler pulsé à alors cette forme caractéristique, systolo-diastolique avec un flux prédominant en diastole, sur toute la durée de celle-ci :

Ne nous voilons pas la face, tous les constructeurs ne sont pas égaux pour le Doppler coronaire… Cependant, les réglages sont également importants.
On préférera utiliser une sonde pédiatrique de 7 ou 8 MHz, qui donne des images de meilleurs qualité en superficie, mais ce n’est pas indispensable.
Pour la couleur, la difficulté est de trouver la bonne échelle des vitesses. La vitesse habituelle est aux alentours de 20 cm/sec, mais peut-être beaucoup plus importante en cas d’anémie, d’insuffisance cardiaque, de stress…
Il faut donc parfois essayer plusieurs échelles (30 à 40 cm/sec) pour voire apparaitre le signal.
Au repos, pour augmenter la taille du signal couleur, il est parfois utile d’ajouter du lissage et de la persistance, qui permettent de mieux s’aligner. Augmenter la priorité du Doppler, et baisser la puissance acoustique peuvent aider (ne me demandez pas pourquoi).
Pour le Doppler pulsé, les filtres doivent êtres bas (vitesse parfois à moins de 20 cm/sec!), l’échelle de vitesse diminuée, la fenêtre d’échantillonnage Doppler plutôt petite (1,8 à 2 mm, un peu comme pour une veine pulmonaire).
Enfin l’utilisation du contraste facilite énormément ce repérage. Il suffit d’injecter 0,2 ml de contraste, sans changer le mode d’imagerie 2D, et le signal couleur est très amplifié, sur une longueur d’artère beaucoup plus importante, ce qui permet en outre un meilleur alignement. Avec de faible doses de contraste, le signal Doppler est peu parasité et reste tout à fait interprétable. L’échographie de contraste est donc une excellente opportunité pour débuter le repérage des coronaires en Doppler. Les pontages MIG sur IVA, de plus gros calibre, sont également plus facile à repérer au début.

Les pièges sont :
– l’épanchement péricardique, qui génère un signal couleur à basse vélocité et un flux Doppler de faible vitesse, mais dont la morphologie n’a rien à voir avec le flux ci dessus,
– Les artères thoraciques, facilement identifiables car de flux systolique très prédominant,
– Les veines coronaires, qui circulent plutôt en systole, et surtout dans le sens inverse!

Bref, vous l’avez compris, le plus simple est de se faire un préréglage “coronaire”, soit usine (disponible sur beaucoup de nouvelle machine), soit home-made, comme Peau d’Âne, avec ou sans l’aide d’une bonne fée de l’industrie.

A vous de jouer!

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Coronaire de rien

3 juin 2014

Pour terminer mon petit cas clinique, quelques explications supplémentaires.
Le flux dans l’IVA est donc relativement facile à obtenir avec une bonne sonde (haute fréquence), et/ou du contraste (mais qui reste contre-indiqué en phase aiguë d’infarctus du myocarde) et surtout un peu de patience (ça tombe bien, nous autres échographistes sommes plutôt patients, parfois même contemplatifs, diraient quelques collègues malveillants…)

Pour autant, il est assez rare, (en dehors de la situation d’IDM antérieur ou de Tako Tsubo), que le seul flux à l’état basal soit réellement informatif, et la littérature met surtout en avant l’étude de la réserve coronaire.

Cette étude, aussi espagnole que gratuite, s’est intéressée à l’analyse de la morphologie du flux dans l’IVA après revascularisation en phase aiguë, et surtout à la pente de décélération diastolique. Plus cette pente est raide, plus les résistances sont élevées, et donc plus la microcirculation est altérée, c’est le phénomène de no-reflow, le remodelage VG est moins bon dans le sous groupe dans lequel le flux est anormal. De nombreuses autres études (par écho-doppler, ou par Doppler intra-coronaire) retrouve cet aspect typique de “no-reflow”.

Pour revenir à Monsieur Unlucky, voici le résultat final post angioplastie, avec un “slow flow” dans l’IVA :

Et voici son IRM à un mois : la zone infarcie est jugée non viable, avec un réhaussement tardif de plus de 75 % sur l’ensemble de la nécrose (sauf un segment à 50%).

La reconnaissance de cet aspect (flux diastolique rapide, pente de décélération courte) est probablement un des rares outils permettant d’appréhender l’état de la microcirculation au lit du patient, lors d’une echo “de routine”. Ces patients méritent probablement une attention particulière, et un suivi rapproché.

Voilà voilà…
J’en profite, (conformément à la tradition qui veut que les anniversaires soient célébrés tous les ans), pour me souhaiter une joyeux anniversaire de 4 ans.
Echocardioblog à 4 ans ce mois-ci, il est en fin de petite section de maternelle, il ne sait pas encore lire, mais il adore les images!

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Lucky – Unlucky

25 mai 2014

Pour compléter le précédent cas clinique, et tenter d’y apporter des informations supplémentaires, je vous propose un autre cas clinique similaire, le cas d’un patient que nous appellerons Monsieur Lucky.
Monsieur Lucky, (comme Monsieur Unlucky), remonte dans sa chambre d’USIC après une angioplastie primaire à la phase aiguë d’une infarctus antérieur.
Même machine portable, mêmes conditions d’examen, mêmes excuses sur la qualité des images, les réglages du gain etc… (Dans les topos, ont dit “c’est la vraie vie”, ça fait roots, et ça donne tout de suite un parfum d’authenticité qui balaye les critiques et les grincements de dents).

La 4 cavités :

La 2 cavités :

Le flux couleur dans l’IVA :

Et le flux Doppler :

Revoici maintenant le flux de M Unlucky, du cas clinique précédent :

Qu’est ce que cela vous évoque?

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La cabane est tombée sur le chien

23 mai 2014

C’est un infarctus antero-septo apical vu tardivement, revascularisé par stent sur l’IVA, compte tenu du jeune age du patient et de la dysfonction VG.
Voici l’écho, faite au retour de la salle de KT, au lit du patient, avec un appareil portable et compressée à 3 reprises par des lecteurs de plus en plus cheap (non, je ne cherche pas d’excuse!) :

Vous connaissez peut-être ma petite marotte qui consiste à enregistrer le flux dans l’IVA lorsqu’il existe des troubles de cinétique segmentaire, voici donc l’aspect couleur :

Et l’aspect Doppler, lorsque on tire en pulsé :

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