Posts Tagged ‘fonction auriculaire gauche’

L’insuffisance cardiaque est-elle une maladie rénale?

27 février 2018

Dans ce cas clinique, je vous proposais l’histoire d’un patient en rémission d’un lymphome, avec une cardiomyopathie toxique compliquée d’une insuffisance mitrale sévère (si on retient les 20 mm2 de SOR pour les IM secondaires), d’une dysfonction atriale et annulaire mitrale.

Les solutions envisagées par mes commentateurs préférés (que je remercie au passage) sont les suivantes :
– Mitraclip ; récusé car IM secondaire, à l’époque l’insuffisance rénale avec clairance inférieur à 30 est un critère d’exclusion,
– Cardioband, récusé pour les mêmes raisons (protocole)
– Ajout d’une sonde gauche pour CRT, mais QRS fins, pas de désynchronisation évidente à l’échographie
– Sacubitril/Valsartan contre-indiqué du fait de l’insuffisance rénale sévère,
– Transfert pour bilan prégreffe ou assistance (je suis complétement d’accord avec GDV pour « anticiper » au maximum) : récusé car rémission du lymphome trop récente…

Du coup, après discussion avec les néphrologues, nous avons retenu l’indication à une dialyse pour indication « cardiologique ».
Et voici le résultat :

4cav2.avi from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

PSGA2.avi from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Flux transmitral :

FEVG 3D :

PAPs :

Mais le plus surprenant à mon sens, c’est la normalisation de la fonction atriale, telle qu’on peut l’appréhender par le TM sur l’anneau mitral. L’anneau mitral se contracte normalement à nouveau!

Pour mémoire, avant dialyse :

Bref, si le patient n’est pas guéri, il semble quand même sorti de la zone dangereuse, que ce soit en terme de FEVG, du flux transmitral, d’HTAP, d’insuffisance mitrale…
La contractilité de l’anneau mitral etait ici clairement diminuée par l’élévation des pressions de remplissage gauches, comme le suggère le Pr Morcef dans cette géniale vidéo :

Rétrospectivement, nous avons probablement fait le bon choix, même si il n’y a pas eu de choix à proprement parlé…
Je serais ravis d’avoir vos retours sur ces indications « cardiologiques » de dialyse, succès? échecs? comment sélectionnez vous les « candidats »?
Moi, je fini par croire que le cœur à ses rognions, que les rognions ne connaissent pas.

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Recherche d’une dysfonction auriculaire de la cinétique

19 mars 2013

Nicolas me confie cette demande étrange. Mélange subtile d’un externe qui semble voir reçu des explications, mais qui ne les a peut-être pas complétement toutes intégrées, et qui semble poser en filigrane cette question « mais au fond, pourquoi une echo? »

« Patiente de 92 ans hospitalisée (?) pour chute, présentant à l’ECG une dysfonction sino-auriculaire, avec trouble du rythme. Recherche d’une dysfonction auriuclaire de la cinétique. Tropo 0,05. »

La première réaction est évidemment d’en rire, c’est tellement facile. Mais Natacha, amie intime de Iron Man, n’est pas d’accord, et me le fait savoir :

Je décide donc de prendre la question au sérieux, pour consoler Natacha, et surtout pour ne pas fâcher Iron Man (qui, soit dit en passant, est très « soupe au lait »).
Que savons donc de la fonction auriculaire, et de son analyse échographique?
L’oreillette gauche à trois fonction :
1- la fonction réservoir (mitrale fermée, l’abaissement de l’anneau mitral aspire le sang des veines pulmonaires, c’est l’onde S du flux veineux pulmoanire)
2- La fonction conduit : transit des veines pulmonaires au VG, c’est l’onde D
3- la fonction pompe (ou booster pour les anglais), c’est la systole auriculaire
La fonction auriculaire peut s’appréhender par différents paramètres :
– le volume auriculaire, qui reflète l’élévation chronique des pressions de remplissage gauches en l’absence de valvulopathie mitrale ou de FA chronique (planimetrie ou Simpson OG biplan)

le Doppler des veines pulmonaires, comparé à celui de la mitrale, et le timing de A par rapport à l’onde P ECG
le Dopper tissulaire, en comparant les délais électro-mécaniques entre l’onde P ECG et l’onde A’ à l’anneau
le strain longitudinal de l’oreillette gauche, par speckle tracking.

C’est cette dernière méthode qui semble la plus prometteuse. Une fois la technique validée est utilisable en routine, l’analyse de la fonction auriculaire gauche permettra peut-être de mieux comprendre l’inter-action OG-VG.

La dysfonction OG est la conséquence de la dysfonction VG, ou bien joue-t elle une rôle dans l’absence d’adaptation? Il semble que dans l’ischémie myocardique du VG, la fonction pompe de l’OG augmente pour assurer un maintient du débit cardiaque (pour peu que l’ischémie épargne l’oreillette).
Il existe possiblement des oreillettes « rigides » (« stiff left atrial syndrome »), dans lesquelles l’OG, même dilatée, voit sa compliance diminuée, et ainsi être responsable de tableau d’insuffisance cardiaque.

Je vous épargne les études électro-mécaniques, (que je ne suis pas sûr d’avoir bien comprises du reste), mais si l’onde A mitrale arrive après la fermeture de la valve, le VG se met la fonction booster dans le Qrs…

Alors Natacha, est-ce que j’ai dis ce qu’il fallait dire? Je n’ai rien dit de mal cette fois?

Pfffffffffffffffffiiiiiouuuuuuuuuu………… Eh, l’homme de fer, elle est pas un peu relou ta copine?

Pour en savoir plus :
La fonction de l’OG par l’excellent Dr B Gallet dans le n°21 de l’excellent EchoCardiographie 2009

A clinical appraisal of left atrial function, European Heart Journal.

Merci Nicolas 😉

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