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Superstition

29 août 2016

Le cas clinique précédent m’a rendu un peu perplexe, quoique la clinique, la dysfonction VG et la radiographie (avec les limites inhérentes à la qualité du cliché), suggèrent un œdème pulmonaire.

Vous l’avez compris, j’en ai profité pour mettre en application ma nouvelle résolution de plonger dans le monde aquatique de l’échographie pulmonaire, car, comme le disait maitre Yoda, « les pressions de remplissage gauche sur dyspnée aiguë, tu te garderas bien d’interpréter ». (Peu de gens connaissent cette citation, mais les connaissances médicales de Yoda dépassaient largement la confection de bras électroniques pour les Skywalker).

Et voici ce que j’ai vu :

20160819_022908_0021 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

20160819_022908_0022 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Ce ne sont plus des comètes, c’est une pluie de météorites!

IL s’agissait bien d’un OAP, les suites ont étés simples sous VNI et furosémide, je n’ai même pas dégainé le SalbutAugmentalix, que tout amateur de dyspnée aiguë affectionne. Le BNP du lendemain est à 500, avant de retomber rapidement à 50 sous traitement.

Comment donc interpréter le flux mitral initial avec ces variations respiratoires?

20160819_022908_0001

Après Yoda, j’ai interrogé le sherif. Or le Shérif ne dis pas un mot sur les variations respiratoires sur ces recommandations ESC, mais il précise que lorsque E est inférieur à A, mais que la vélocité de E est supérieure à 0.5 cm/sec, il faut utiliser d’autres indices, et en particulier le DTI et la PAPs. Ici, l’onde E est véloce, le E/e’… est délicat, si on moyenne E, on obtient E/e’ à 10, donc non informatif. Pas d’IT captée.

La brutalité du tableau clinique est probablement liée à sa cause : l’ischémie myocardique. La surcharge volumique est très faible (il existe même des arguments pour une hypovolémie à droite), en revanche la POG est très élevée, du fait de l’inefficacité aiguë du VG (d’où l’élévation brutale des lactates, et le retard du BNP), un peu comme dans l’OAP hypertensif. Plein à gauche, vide à droite…

Finalement, l’idée, dans ces situations, de commencer par l’écho pulmonaire, et de ne faire une échographie cardiaque ciblée qu’en cas de doute, fait un peu mal au cœur des cardiologues échographistes, mais peu s’avérer plus rentable et surtout beaucoup plus rapide… (je pose ici des recommandations Européennes sur la prise en charge des situations cardiaques aux urgences, la simplicité des lignes B tranche avec les exemples d’ETT!)

Pour clore ce cas, après Yoda et le Sherif, j’ai consulté Stevie Wonder, comme je le fais régulièrement quand je suis un peu perdu sur les pressions de remplissage et la fonction diastolique (les connaissances médicales de Stevie Wonder dépassent largement un coup de téléphone pour dire « I love you »).

Il m’a répondu ça :  » When you believe in things that you don’t understand Then you suffer… Superstition ain’t the way »
Plutôt que de vous infliger la VO avec 30 min de pub avant, je vous propose une version alternative assez efficace de Superstition.

PS: merci aux « super-répondeurs » qui animent la discussion 😉

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I shot the Sherif, but I didn’t shoot no DTI…

15 avril 2016

L’évaluation de la fonction diastolique était certes un sujet de préoccupation il y a dix ans. Mais qu’est ce qui peut pousser Sherif Nagueh à actualiser les recommandations de 2009 sur l’évaluation de la fonction diastolique en échocardiographie dans cet article du JASE 2016?
J’ai essayé de lire ce nouvel opus avec des yeux neufs, une naïveté de fan. J’avais adoré le 1, j’attendais donc le 2 avec impatience.

Dans l’introduction, une définition qui pose bien le problème :
La dysfonction diastolique est généralement liée à une altération de la relaxation du VG, que ce soit la succion protodiastolique et/ou la rigidité myocardique. IL faut donc, avant de se lancer, avoir une idée des flux normaux, en fonction de l’âge et de la situation hémodynamique du patient. (Ce qui est vrai au repos dans un labo ne l’ai pas forcément en réanimation sous adré…)

Justement, le rapport E/e’ (moyenne de e’ septal et lateral) varie peut avec l’age, et les auteurs considèrent désormais un rapport supérieur à 14 comme rarement physiologique. La manœuvre de Valsalva (diminution de plus de 50% de l’onde E) et Ap -Am sont également de bons indices, variant peu avec l’âge.

Les tableaux décisionnels ont été modifiés, sans pour autant changer grand chose. On part de E/e’ quand la FEVG est preservée, et de E/A qd elle est altérée, et roule galette. Bref, comme on dit à Rungis, pas de quoi faire trembler Hollywood…

Les cas particuliers (péricardite constrictive, CMH, RM,IM, FA) sont intéressants. Encore que la fonction diastolique du RM serré, ça me semble un peu fallacieux…

Du coup je me suis précipité sur le chapitre de l’évaluation à l’effort, qui n’existait pas en 2009.
Et là encore, du E/e’…
Le test est considéré comme concluant si à l’effort :
– E/e’ moyen à l’effort est supérieur à 14, ou E/e’ septal > 15
– Le pic de vitesse de l’IT à 2,8 m/sec
– Et la vitesse de e’ est inférieure à 7 cm/Sec

Le truc amusant, c’est que la vitesse de l’onde E varie du simple au double à l’effort, que la vitesse de l’IT augmente « physiologiquement » et que e’ septal est souvent faible.

Je vous le disais, pas de quoi faire trembler hollywood…

Quitte à faire des reprises, je vois propose une version 2 assez amusante, il faut passer la publicité (impossible d’y couper) mais ça vaut son pesant d’herbe de Provence!


ALPHA BLONDY – J'ai tué le commissaire mais pas… par TEST-WAGRAM

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