Posts Tagged ‘infarctus du ventricule droit’

Banzaï Pipeline et Backdoor

23 janvier 2017

Banzaï Pipeline est certainement un des spots de surf les plus spectaculaires, mais aussi les plus dangereux du globe. Il s’agit d’une gauche, mais le coté droit de la vague est également surfable, en fonction de l’orientation est de la hauteur de la houle, sous le joli nom de “backdoor”, littéralement la “porte de derrière”.
Quel rapport avec notre embolie pulmonaire?

J’ai toujours pensé que le surf et l’écho cœur avaient des similitudes (, mais aussi ). Dans ce magnifique article sur le fonctionnement d’une planche de surf, vous verrez détaillés les lois de Bernouilli, et l’effet Coanda!

Pour revenir à notre cas clinique, l s’agit très probablement d’un infarctus inférieur étendu au VD, embolique, par le biais de la réouverture de la fosse ovale, au moment de l’EP initiale.
Même si nous n’en aurons pas la certitude, les arguments sont nombreux et pour commencer l’ECG : l’absence de tachycardie, sans bêtabloquant ni hyperkaliémie est rare dans l’EP massive. Il existe ici un BAV complet très vraisemblablement ischémique, surtout si on prend en compte le sus décalage de ST, le miroir, et l’atteinte V3R et V4r.

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La dysfonction VD persistante, avec l’orage rythmique, alors que l’obstruction proximale a été traitée avec succès par la thrombolyse est un autre argument. Notez sur cette coupe la contraction normale de l’infundibulum pulmonaire, dont la vascularisation revient à l’artère du conus, fréquemment épargnée dans les IDM inférieurs car de naissance très proximale, voire séparée de la coronaire droite.

infudibulum from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Enfin, last but not least, le PFO, reperméabilisé par l’hyper-pression droite, avec un shunt vrai, permanent, que ce soit en couleur, ou avec épreuve de contraste : the backdoor fonctionne à plein tube (blague de surfeur, ça fait peur).

pfo couleu from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

pfo bulles from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Voilà, comme toujours, je serais ravis de lire vos commentaires, comment vous auriez géré cette situation d’embolie pulmonaire qui se termine par un infarctus… du VD!

Une petite photo, pour la route, même si c’est très dangereux, c’est aussi très mondu…
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Don’t judge a book by it’s cover

14 octobre 2015

Marylin a-t elle sauvé la carrière d’Ella Fitzgerald, ou doit-elle son propre succès de chanteuse aux leçons qu’Ella lui aurait donné? Toujours est-il que la prestation de Marylin dans la chanson est loin d’être ridicule.
“Don’t judge a book by it’s cover” est un des précieux conseils de la chanson “you’d be surprise”.
Le rapport avec l’échographie cardiaque est assez flou, mais c’est ce qui me paraissait le plus adapté pour illustrer cet article, sur lequel je suis tombé par le plus grand des hasards

L’interaction VG-VD et les variations respiratoires du flux mitral en l’absence d’hypovolémie ou d’anomalie de pression thoracique sont des bons “trucs” qui doivent attirer l’œil sur la (dys)fonction ventriculaire droite.

Le signe de Mc Connell, réputé pour être peu sensible mais très spécifique de l’embolie pulmonaire, peut se voir dans d’autres situations cliniques, comme l’IDM inférieur étendu au VD, que Sandra a immédiatement reconnu, ou la décompensation respiratoire avec HTAP (comme dans le case-report). (Certes, le contexte clinique et l’ECG renseignent quand même assez largement sur l’IDM…)

PSPA from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

L’explication de cette hyperkinésie apicale et infundibulaire est très claire sur ce schéma de la vascularisation du VD que j’avais déjà posté quand ce blog avait trois abonnés (dont deux de mes e-mails bidons et celui de ma mère). L’infundibulum pulmonaire est vascularisé par l’artère du conus qui nait très tôt de la coronaire droite, en général avant l’obstruction, et “l’apex” VD est vascularisé par l’IVA :

Les auteurs du case report attirent l’attention des urgentistes-échographistes sur l’interprétation isolée d’un signe échographique, qui pourrait de plus conduire à une fibrinolyse inadaptée.
Quoique, la fibrinolyse, ça marche un peu dans l’infarctus, non?

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Je ne dérogerai jamais aux règles que je me suis fixées

30 décembre 2011

Je ne dérogerai plus jamais aux règles que je me suis fixées,
Je ne dérogerai plus jamais aux règles que je me suis fixées,
Je ne dérogerai plus jamais aux règles que je me suis fixées,
Je ne dérogerai plus jamais aux règles que je me suis fixées,
Je ne dérogerai plus jamais aux règles que je me suis fixées,
Je ne dérogerai plus jamais aux règles que je me suis fixées,
Je ne dérogerai plus jamais aux règles que je me suis fixées,
Je ne dérogerai plus jamais aux règles que je me suis fixées.

Je garderai mon humour bidon pour moi (c’est vrai, le comique de situation, c’est aussi lié à la situation…).
Parlons donc d’écho, pour changer.

L’acronyme TAPSE (pour “tricuspid annular plane systolic excursion”) est un des modes d’arrivée le plus fréquent sur mon blog, bien avant “vidéos transsexuels en 3D” ou “peut-on vivre avec…” (un peace-maker, un lapsus mitral, un ventricule en plastique, au choix…)

J’avais déjà évoqué ici les recommandations de l’ASE pour l’évaluation de la fonction VD, qui reposent sur l’indice de Tei, la fraction de raccourcissement de surface, le TAPSE, l’onde S DTI à l’anneau tricuspide. Les faiblesses de ces indices sont multiples, l’ACFA est une des situations difficiles. Le TAPSE et l’onde S DTI me paraissent très redondant (il s’agit d’analyser en un point le déplacement de l’anneau tricupside, soit en TM, soit en DTI). Comme ma reproductibilité intra-moi est nulle en TAPSE, j’ai progressivement abandonné le TAPSE au profit de l’onde S DTI.

Voici une écho d’un patient ayant une notion ancienne de cardiopathie ischémique, et une troponine élevée dans le cadre d’un syndrome-du-bilan-systématique.
La coupe 4 cavités peut conduire à deux conclusions :
1- VG pété
2- Akinésie et amincissement du SIV basal, akinésie latérale et apicale avec épaisseur normale et hypokinésie modérée du SIV moyen et basal.
(Clique droit et “loop si on” pour faire tourner en boucle).

Quoiqu’il en soit, il existe aussi une séquelle de nécrose inférieure, amincie et hyperéchogène, il s’agit donc bien d’une cardiopathie ischémique.
Si l’on s’intéresse maintenant au VD, on peut obtenir, en fonction de l’angle donné au capteur, ça :

Avec cette ode S DTI à 11, donc une fonction VD conservée :

 

 

Ou ça :

Avec cette onde DTI à 6, et donc un VD pété:

Il s’agit donc d’un infarctus inféro-lateral étendu au ventricule droit, comme en témoigne cette coupe para-sternale bâtarde, ou la nécrose inférieure déborde sur le plancher du VD, qui est même dyskinétique (petit segment en bas à gauche) :

Ce qui est amusant dans cette observation, c’est que si l’onde S dépend de la contractilité segmentaire, l’indice de TEI reflète la fonction VD “globale”, et est le même sur les deux tracés DTI :

`

Des explications et des valeurs seuils sont proposées dans le chouette article de EchoCardiographie de septembre 2011 par E Abergel, J Peyrou (que je salue au passage) et C Chauvel.

Pour résumer, sur la fonction VD, nous disposons de deux indices redondants (TAPSE et S DTI), d’une fraction de raccourcissement de surface, d’un indice de TEI.
Personnellement j’ajouterais l’ITV sous pulmonaire, qui est souvent très informative et la vélocité de l’IT. Enfin, la fonction VD reste très dépendante des conditions de charge. Le reflux hépato-jugulaire nous permet de faire un test de précharge sur le VD, et nous n’avons rien de tel en écho??? L’étude du VD en TM en sous costale est parfois assez amusante. En demandant au patient une inspiration profonde (test de précharge également) on peut voire le VD gonfler et la courbure septale s’inverser, du fait de la surcharge de volume.
A suivre…

C’est fatalement le dernier post de 2011, meilleurs vœux pour 2012, et restez sur la deuxième harmonique!
A bientôt,
Philippe.

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Asynchronisme : face B, version karaoké

27 juin 2011

Nous disions donc que la tricuspide s’ouvre après la mitrale. Il s’agit incontestablement d’une forme d’asynchronisme, mais plutôt inhabituelle : en effet, dans les cardiomyopathies avec BBG larges, le temps de pré-éjection aortique est souvent plus long que le temps de pré-éjection droit, or la diastole ne commence, si tout va bien, que quand la systole est finie (oulalalalala très philosophique cette phrase, j’adore darling!). Si le VG est en retard, le temps de mobiliser tout ses petits myocytes empêtrés dans les fibroblastes, c’est la mitrale qui devrait être charrette.

Or donc, dans notre exemple, c’est l’inverse qui se passe.
Temps pré-ejectionnel gauche : 108 msec

Temps pré-ejectionnel droit : 120 à 130 msec

Il y a donc une dysfonction VD plus sévère que la dysfonction VG, qui est probablement due à un infarctus du VD. Vous vous rappelez que si l’atteinte coronaire gauche est sévère (sténose sub-occlusive du tronc commun), il existe une occlusion de la droite non reprise par collatéralité, après le départ de l’artère du conus:

Le trouble de la cinétique du ventricule droit est bien segmentaire, puisque l’infundibulum, qui est vascularisé par l’artère du conus est plutôt hyperkinétique, or l’occlusion coronaire est bien en aval de cette artère bien visible au segment 1 de la coronaire droite.

Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Sur cette diapo (précieuse) de la vascularisation du VD, on retrouve sur le troisième schéma à droite un segment rouge appelé Right Ventricular outflow tract, qui est justement le segment hyperkinétique chez notre patient:

En conclusion, il s’agit d’un infarctus VD aigu par occlusion proximale de la coronaire droite, responsable d’une atteinte de la fonction contractile et de la relaxation, ce qui induit le retard d’ouverture de la tricuspide. (l’augmentation de la PTDVD, la baisse du gradient OD-VD en diastole, et l’HTAP doivent également jouer un rôle).
Je suis preneur de toute autre explication quand même…

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