Posts Tagged ‘insuffisance cardiaque’

Mon sinus…

13 mai 2018

J’ai besoin de vos lumières.
Une patiente de 70 ans aux lointains antécédents de tachycardie atriale paroxystique résolutive sous amiodarone, présente soudainement une insuffisance cardiaque droite, sans récidive de trouble du rythme,que ce soit sur les ECG ou les holters récents. Pas de facteur déclenchant évident.

Voici l’échographie. Dilatation des cavités droites, insuffisance tricuspide sévère, fonction VD normale. Pas de shunt visualisé.

_00051 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

_00049 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Le truc bizarre, c’est qu’à gauche la patiente est en rythme sinusal, classique et de bon gout. Mais sur le flux tricuspide, pas d’onde A. Le temps de remplissage gauche est normal, et il est très court à droite.

Sur le doppler tissulaire, c’est kiff kiff :

Pas de e’ à droite!

Voici en quelques photos les autres données de l’examen :

Quand je ne sais pas si un patent est sinusal ou en tachycardie supra-ventriculaire sur l’ECG, je regarde l’écho.
Mais quand l’OD est en FA et l’OG fonctionne bien en rythme sinusal, je suis bien obligé de retourner à l’ECG.
Or l’ECG ne nous aide pas beaucoup non plus!

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L’insuffisance cardiaque est-elle une maladie rénale?

27 février 2018

Dans ce cas clinique, je vous proposais l’histoire d’un patient en rémission d’un lymphome, avec une cardiomyopathie toxique compliquée d’une insuffisance mitrale sévère (si on retient les 20 mm2 de SOR pour les IM secondaires), d’une dysfonction atriale et annulaire mitrale.

Les solutions envisagées par mes commentateurs préférés (que je remercie au passage) sont les suivantes :
– Mitraclip ; récusé car IM secondaire, à l’époque l’insuffisance rénale avec clairance inférieur à 30 est un critère d’exclusion,
– Cardioband, récusé pour les mêmes raisons (protocole)
– Ajout d’une sonde gauche pour CRT, mais QRS fins, pas de désynchronisation évidente à l’échographie
– Sacubitril/Valsartan contre-indiqué du fait de l’insuffisance rénale sévère,
– Transfert pour bilan prégreffe ou assistance (je suis complétement d’accord avec GDV pour « anticiper » au maximum) : récusé car rémission du lymphome trop récente…

Du coup, après discussion avec les néphrologues, nous avons retenu l’indication à une dialyse pour indication « cardiologique ».
Et voici le résultat :

4cav2.avi from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

PSGA2.avi from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Flux transmitral :

FEVG 3D :

PAPs :

Mais le plus surprenant à mon sens, c’est la normalisation de la fonction atriale, telle qu’on peut l’appréhender par le TM sur l’anneau mitral. L’anneau mitral se contracte normalement à nouveau!

Pour mémoire, avant dialyse :

Bref, si le patient n’est pas guéri, il semble quand même sorti de la zone dangereuse, que ce soit en terme de FEVG, du flux transmitral, d’HTAP, d’insuffisance mitrale…
La contractilité de l’anneau mitral etait ici clairement diminuée par l’élévation des pressions de remplissage gauches, comme le suggère le Pr Morcef dans cette géniale vidéo :

Rétrospectivement, nous avons probablement fait le bon choix, même si il n’y a pas eu de choix à proprement parlé…
Je serais ravis d’avoir vos retours sur ces indications « cardiologiques » de dialyse, succès? échecs? comment sélectionnez vous les « candidats »?
Moi, je fini par croire que le cœur à ses rognions, que les rognions ne connaissent pas.

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Chambre avec vue (où il est question de chambre ventriculaire gauche et de chambre à air)

20 novembre 2016

Parfois, souvent même, l’échographiste doute sur le sens de son activité.
La énième réévaluation du RAC serré récusé pour la chirurgie, la recherche de source embolique du patient en ACFA permanente non anticoagulée, sans parler de l’intemporel bilan de chute, sont autant de fenêtres ouvertes sur l’infini, qui nous permettent de méditer (dans la propice pénombre de la salle d’examen) sur le sens de la vie.

Dans une même vacation, deux examens :

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Y-a t il un intérêt à réévaluer une valvulopathie après déplétion diurétique???

A première vue, j’avoue ne pas être convaincu. Prenons un exemple de ma vie quotidienne. Lorsqu’on crève une roue de vélo, l’intensité de la fuite va dépendre de la pression intra-pneu (les variations de pression atmosphérique seront négligées pour la clarté de mon propos). Réévaluer la fuite une fois le pneu dégonflé est une bien maigre réassurance, certes il n’y aura plus de fuite, pour autant la taille du trou dans la chambre à air est identique, et le pronostic (rouler sur la jante) est le même.

Mais le cœur n’est pas un pneu, et cet article vient nous le rappeler :
Early improvement in serial echocardiographic studies in heart failure patients predicts long term survival-a pilot study.

Il s’agit d’une étude rétrospective prouvant que le pronostic à 5 ans de l’insuffisance cardiaque est bien meilleur chez les patients ayant amélioré leurs paramètres échographiques (Dimensions, FE, Insuffisance mitrale) à un mois de la décompensation.

Néanmoins cette autre étude, qui analyse les paramètres de mauvais pronostic après implantation de Mitraclip, démontre une nouvelle fois que la présence d’une insuffisance tricuspide sévère est un élément péjoratif.

Lors des premières décompensation, la sévérité de l’insuffisance mitrale telle qu’elle est appréhendée par le calcul de l’orifice régurgitant par la PISA, diminue avec le déplétion, on peu continuer à rouler avec la punaise dan le pneu.

Lorsqu’on n’arrive plus à diminuer le volume de la fuite mitrale avec les diurétiques, la fuite tricuspide est en général sévère, et la FA permanente. Plus de réserve, on est sur la jante. Il est alors trop tard pour envisager un traitement (chirurgical, implantable, resynchro etc…) qui ne permettra pas d’inverser la tendance.

Peut-être faudrait-il qu’on s’occupe des valvulopathies plus tôt dans l’histoire de l’insuffisance cardiaque, surtout lorsqu’elles régressent encore sous diurétiques?
Sinon, il faudra rentrer à pied.

Par curiosité, avez vous l’habitude de réévaluer les fuites valvulaires (ou les sténoses?) après traitement? après combien de temps?
Avez vous le sentiment que l’insuffisance aortique est « volo-dépendante »?

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Qu’est-ce qu’on a fait des tuyaux?

11 novembre 2015

Est-ce l’influence secrète de mes aïeux plombiers, ou les multiples pannes de ma propre chaudière qui m’ont poussé à écrire ce post suicidaire sur les étranges similitudes de fonctionnement entre la chaudière à gaz et le système cardiovasculaire?

La chaudière en elle même joue un rôle de pompe qui doit faire circuler de l’eau chaude dans les tuyaux à température constante, mais surtout à pression constante, en consommant un minimum d’énergie pour son propre fonctionnement.

Ça n’a l’air de rien, mais le nombre de pannes possibles est incroyable, et les analogies avec la cardio sont nombreuses.
L’arrivée de gaz, pour la combustion est évidemment à rapprocher de la circulation coronaire qui apporte l’énergie à la pompe. L’adaptation de l’arrivée de combustible en fonction de la demande doit être fine et rapide. En l’absence de gaz, c’est la panne ultime, (mais aussi la plus simple) : tout s’arrête.

Si le bruleur brule, l’eau froide devient chaude. Or l’eau chaude occupe un volume plus important que l’eau froide, dans des tuyaux de diamètre constant. Pour encaisser ces variations de pression, il existe un vase d’expansion, qui permet d’équilibrer la pression entre le secteur liquide (les tuyaux) et un vase rempli de gaz, compressible, qui permet donc de faire garder un volume constant au système. La membrane qui sépare les deux compartiments (et que l’on pourrait comparer aux valves) s’altère souvent et la surpression s’évacue par une soupape (qui n’est en général pas reliée à une évacuation d’eau par l’installateur, ce qui est toujours une excellente occasion d’inonder une pièce).
De même, le cœur droit, l’oreillette gauche et son copain l’auricule gauche permet de réguler le remplissage VG en toute situation (hypovolémie, normovolémie, exercice physique). L’auricule, très contractile et trabéculé (donc de dimension variable), permet de faire une réserve intéressante à l’effort, pour affiner le remplissage VG.
En revanche la situation se complique quand l’oreillette doit faire « vase d’expansion » en cas de surpression du VG, et ici, la soupape de sécurité n’est pas un robinet, mais le poumon et l’inondation est encore plus déplaisante…

La boue qui se dépose dans les canalisations de chauffage est une aubaine pour expliquer l’athérome, les difficultés circulatoires croissent avec l’age de l’installation, et les objectifs « tensionnels » (on devrait ici parler d’objectif de pression!) sont stricts pour que le circuit puisse tourner dans le bon sens.

Enfin, l’efficacité de la pompe, comme celle de la chaudière, peut-être jugée par un rapport entre la chaleur produite et l’énergie consommée pour la faire fonctionner. Lorsque le cœur n’est plus « rentable », il consomme beaucoup d’énergie pour un débit faible, au prix de pressions élevées. C’est typiquement la situation de l’insuffisance cardiaque diastolique, ou le mode de fonctionnement du VG (épaississement radial pur sans contraction longitudinale) est très consommateur d’énergie, et peu efficace sur le plan hémodynamique. La désynchronisation est un autre exemple de gâchis d’énergie, avec des segments du ventricule gauche qui se contractent sans efficacité hémodynamique. L’énergie ainsi perdue se transforme-t-elle en chaleur? Le cœur possède ses manomètres (qui secrètent anf, bnp et autres bonnes choses), mais il ne possède pas de thermomètre… (il serait amusant de comparer la température des cœurs normaux et ceux des insuffisants cardiaques!).

Ce post, logiquement classé dans les « théories fumeuses », a été illustré par Christophe Besse, dessinateur génial et auteur de nombreux livres, ainsi que du blog non moins génial « tronche de vie« .
Compte tenu du sujet brûlant que je lui ai confié, je ne peux que le remercier chaleureusement!

Pour plus de sérieux et de physiopathologie, n’hésitez pas à vous reporter aux cours du Dr Abassade, en voie de publication sur ce blog.

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Synchronisons nos montres

4 juillet 2011

Je sais pas si je ne cherche pas bien, où si l’été approche à grands pas, mais le nombre d’articles intéressants dans mes journaux favoris fond comme neige au soleil en ce mois de Juillet. Heureusement, l’Express, peu de temps après son historique 1590 ième classement des hôpitaux cette année, innove une nouvelle fois avec son « Palmares des urgences ».

J’adore les classements des hôpitaux et comme toujours, la méthodologie est irréprochable : un questionnaire rempli (par qui?) et renvoyé par les 2/3 des hôpitaux contactés. Implacable.

Je me suis naturellement empressé d’envoyer un questionnaire aux rédactions du Point, de l’Express et du Nouvel observateur, pour établir le Palmarès des unes de journaux les plus connes de 2011. Tous le monde peut jouer, et le match risque d’être serré.

En attendant les 2/3 des résultats, je vous propose un article polonais paru dans le JASE :

J Am Soc Echocardiogr. 2011 Feb;24(2):170-179.e3. Epub 2010 Dec 21.
The incremental value of right ventricular indices for predicting response to cardiac resynchronization therapy.
Szulik M, Streb W, Lenarczyk R, Stabryła-Deska J, Kowalski O, Kalarus Z, Kukulski T.

Il s’agit d’étudier rétrospectivement la désynchronisation ventriculaire droite en Doppler tissulaire sur une acquisition 4 cavités sur 90 patients, avant et après implantation d’un PM de resynchronisation. Les auteurs concluent qu’un asynchronisme intra VD, (tel qu’appréhendé par un allongement du temps de contraction isovolumique de plus de 20 msec) est un facteur de bonne réponse à la resynchronisation. A l’inverse, la dilatation VD (comme la dilatation VG d’ailleurs) est plutôt de mauvais pronostic pour la réponse au CRT. Naturellement c’est une petite série, c’est rétrospectif, blabla, plus grande étude, blabla, prospectif blablabla…

C’est un peu compliqué, mais cet article pose bien un des problème du CRT. Les patients désynchronisés bénéficient de la stimulation multisite (que la désynchronisation soit gauche, droite, inter ou intra ventriculaire, spatiale ou temporelle, auriculo-ventriculaire…). Mais si on attend le stade IV de l’insuffisance cardiaque sous traitement optimal, la dysfonction bi-ventriculaire sévère avec dilatation cavitaire (pour être conforme aux recommandations), c’est déjà trop tard, et la réponse est décevante.

Vous voteriez quoi pour 2012, désynchronisation à droite ou à gauche?

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