Posts Tagged ‘obstruction sous aortique’

FACE B – Version tempête…

30 janvier 2015

Un patient sans aucun suivi médical est ré-admis en pneumologie pour fièvre, un peu plus d’un mois après son hospitalisation pour pneumopathie. En guise de pneumopathie, la lecture du dossier nous apprend que le motif de consultation initial était « douleurs abdominales ». Le patient a reconsulté 24h après sa sortie pour récidive, il est sorti avec un diagnostic d’infection urinaire sur un ECBU positif à Klebsielle.

Il est tabagique, l’état général est très moyen, la biologie retrouve un syndrome inflammatoire avec hyperleucocytose et une petite anémie.

Le foyer radiologique a un peu régressé :

Les premières hémocultures sont négatives (il n’y avait pas eu d’hémocultures lors de la première hospitalisation).
Devant la persistance d’un souffle systolique à l’examen clinique, une échographie est demandée, pour documenter la valvulopathie chez ce patient qui n’a jamais autant consulter les médecins de sa vie.

PSPA from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

12051520141226–1-IM 0003-results from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

12051520141226–1-IM 0010-results from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Il s’agissait donc d’une endocardite mitrale, avec une perforation de A2 au pied de la végétation, compliquant un SAM sur CMH (sans hypertrophie majeure d’ailleurs, le septum est à 12 MM, le diagnostic de CMH repose ici surtout les anomalies mitrales)

Avec le recul, la médecine est toujours un peu plus facile…
Était-ce réellement une pneumopathie à Klebsielle (même germe dans les hémocultures qui ont finit par pousser) ou était-ce un OAP unilatéral sur une insuffisance mitrale par perforation de la grande valve?

Je penche plutôt pour la pneumopathie.
Il y a certes des arguments pour l’OAP :
– La présentation atypique sans toux productive
– la direction du jet d’IM qui est effectivement vers la veine supérieure gauche (et l’auricule en parasternal grand axe)
– La difficulté de réellement quantifier le retentissement d’une IM aiguë, dans une petite oreillette

Il y a aussi des arguments contre :
– La quantification de l’IM!
– L’absence d’HTAP
– L’amélioration spontanée du foyer sans diurétique, avec pluôt une aggravation de l’insuffisance mitrale.
– Le scanner post-opératoire (qui du coup perd un peu de sa valeur) est lui franchement en faveur d’une pneumopathie (post-op?)

Au delà de cette histoire d’OAP, ce dossier est une excellente illustration de la subjectivité de notre interprétation de l’imagerie, et de l’influence de toutes les informations recueillies avant le test sur l’analyse du test.
Face A, cette première écho à été demandée pour « diagnostic de souffle », chez un patient sortant, « cadré », donc dans une optique « bilan chronique », j’ai donc décrit la CMH, j’ai même zoomé sur cette mitrale, sans voir la petite végétation, qui n’a pas échappée à Odile, Clément et Doudou.
Face B, (la version moins commerciale ou s’exprime la sensibilité de l’artiste), il s’agit d’un dossier flou, comment souvent dans ces endocardites lentes, avec beaucoup d’incertitudes. L’echo aurait peut-être été interprétée différemment si elle avait été réalisée dans cette optique.

Enfin, ce dossier nous rappelle que la CMH fait partie des cardiopathies à risque d’endocardite infectieuse, et qu’un mécanisme d’IM peut en masquer un autre…

Merci à tous pour votre participation!
(PS pour Odile, tu peux revenir avant 2016!)

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The misfits

24 janvier 2011

Deux cas d’obstruction sous aortiques, à l’age adulte. Le premier présente une forme assez « classique », une membrane de forme semi lunaire implantée sur le Septum inter ventriculaire, facilement identifiable en ETO, en coupe grand axe à 120° :


membrane sous aortique from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

En ETO 3D, en retournant le volume acquit coté chambre de chasse, la membrane est bien visible, en forme de croissant, sur la demi circonférence de la chambre de chasse du ventricule gauche, avec la valve aortique au fond.

Deuxième patient, plus complexe, (images dues à la courtoisie du Dr Abassade et du label blue note) L’obstruction sous aortique provient :
– d’une malformation de l’appareil sous valvulaire mitral,
– d’une dextroposition de l’aorte et d’un angle mitro aortique étroit, avec un plan de la valve aortique inhabituel,
– bref d’une désaxation entre le Ventricule gauche, la chambre de chasse et la valve aortique.

Malformation de l’appareil sous valvulaire mitral :
Sur cette (mauvaise) photo de l’échographie trans thoracique, (patient peu échogène), le pilier antérieur est hypertrophié et déplacé vers le haut et vers la droite, alors que le pilier postérieur est hypoplasique :

Ce gros pilier donne des cordages qui vont s’insérer directement sur le septum interventriculaire, et qui donnent l’impression d’une membrane sous aortique. Après confrontation entre l’ETO et le scanner, il me semble qu’il s’agit en fait d’une insertion anormale de cordage, plus que d’une membrane. De l’autre coté, la grande valve mitrale est tractée dans la chambre de chasse et complète l’obstruction.
En scanner, la flèche du haut indique l’insertion septale du cordage :

En ETO, ce même cordage, qui barre la cavité ventriculaire gauche de gauche à droite, en s’insérant sur le septum:


anomalie insertion appareil sous valvulaire from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Angle mitro-aortique étroit :
Sur cette modélisation de l’angle mitro-aortique réalisée à partir de l’ETO 3D, l’angle aorto-mitral (dernière mesure en bas à droite de l’image) est à 100° (angle normal supérieur à 120°). Ce qui n’est pas évident sur cette image, c’est que le plan de la valve aortique est également dévié à droite.

Résumons nous : l’obstruction sous aortique, (dont la membrane sous aortique), est décrite comme une anomalie acquise, qui résulte d’autres anomalies congénitales (malposition de l’appareil sous valvulaire mitral, aorte dextroposée, association à d’autres anomalies de la voie d’éjection gauche etc…)
De ce fait, les mêmes causes ayant une fâcheuse tendance à produire les même effets, l’obstruction peut réapparaitre à distance d’une chirurgie qui n’aurait pas été complète. Le VG et l’aorte de notre deuxième patient sont « désaxés », comme Marilyn et Clark Gable….


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