Echocardioblog

Dans le numéro 25 du JASE 2012, pas moins de trois articles et un édi­to­rial plaident pour une indexa­tion des mesures du ven­tri­cule droit en echo­car­dio­gra­phie. Il appa­raît assez logique de réa­li­ser sur le VD les efforts que l’on a consen­tis de longue date sur le VG ou l’aorte ascen­dante, on n’a pas tous les mêmes dimen­sions, même si trou­ver des chaus­sures pour homme en 42 en période de soldes reste difficile.

Alors indexer oui, mais indexer sur quoi, demande très jus­te­ment le Dr Hoit, qui signe l’éditorial de ce numéro spé­cial “taille du VD”?
La pre­mière équipe s’intéresse aux dif­fé­rences de mesures entre homme et femmes, et indexe éga­le­ment sur le poids et la taille. Ils concluent à des dif­fé­rences signi­fi­ca­tives selon ces cri­tères (les sur­faces indexés à la sur­face cor­po­relle sont plus grandes chez l’homme et le TAPSE indexé à la sur­face cor­po­relle est plus élevé chez la femme).
La seconde équipe met en lumière des dif­fé­rences selon l’origine eth­nique.
La troi­sième rap­porte des dif­fé­rences impor­tantes de volume VD chez les spor­tifs, en com­pa­rai­son à un groupe contrôle.

Si l’on pour­suit cette logique scien­ti­fique irré­pro­chable, ont peut alors s’interroger sur la per­ti­nence de la dila­ta­tion du VD chez un homme cau­ca­sien de 2m, spor­tif de haut niveau, chez qui l’on vou­drait exclure une dys­pla­sie aryth­mo­gène, dont la dila­ta­tion VD est jus­te­ment un des cri­tères majeurs.

Un des élé­ments inté­res­sant de la dis­cus­sion porte sur le type d’indexation à la sur­face cor­po­relle, car les varia­tions qui en découlent ne sont pas linéaires, et si ces varia­tions se conçoivent pour la taille, elle sont net­te­ment moins intui­tives pour le poids, par­ti­cu­liè­re­ment en cas d’obésité.

J’avoue être sur­pris que per­sonne n’ai tenté de faire ce que nous fai­sons tous, c’est à dire de com­pa­rer la taille du VD a celle du VG!
Quoiqu’il en soit ces articles posent le pro­blème de la per­ti­nence des “cut-off” pro­po­sés par nos recom­man­da­tions.
Dans le pre­mier article, les auteurs ont appli­qué leurs résul­tats a une popu­la­tion de Com­mu­ni­ca­tion Inter Auri­cu­laire de taille moyenne. En uti­li­sant ces recom­man­da­tions, seuls 13 des 24 patients por­teurs de CIA ont une dila­ta­tion du VD. En uti­li­sant une valeur indexée à la sur­face cor­po­relle et le genre, la dila­ta­tion est retrou­vée chez 22 des 24 patients.

Mais 100% d’entre eux ont bien une CIA!
Il est légi­time de cher­cher des valeurs seuils, des stan­dards, pour éva­luer le ven­tri­cule droit, mais les écueils de ces recherches rap­pellent que dis­so­cier une ano­ma­lie de taille et une ano­ma­lie de fonc­tion (dias­to­lique, sys­to­lique, sur­charge de pres­sion, de volume) est un exer­cice périlleux, car le pro­nos­tic est tout de même plus clai­re­ment lié à la dys­fonc­tion. La dila­ta­tion VD est un signal d’alerte, qui, si il est isolé, sera bien dif­fi­cile à inté­grer dans une modèle pronostic.

Le mon­sieur a été opéré du coeur dans la petit enfance, avec une vraie ster­no­to­mie et une vraie cica­trice au milieu. Il ne sait RIEN de plus, et nous non plus. Il est asymp­to­ma­tique, et pré­sente un souffle proto-meso dias­to­lique au foyer pul­mo­naire, 3/6ieme. Voici son écho (cli­quez deux fois sur la vignette pour la voir en grand) :

4 cavi­tés cen­trés sur le VD :

4cav VD from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

Para­ster­nale petit axe :

PSPA from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

Le sep­tum inter auri­cu­laire est nor­mal. Que pen­sez vous de ce cœur droit?

Ce cas cli­nique illustre une des pré­oc­cu­pa­tion actuelle des echo­car­dio­gra­phistes : l’analyse de la fonc­tion VD.
Par­tant d’une igno­rance quasi totale, les indices arrivent pas à pas pour ten­ter d’apprécier la fonc­tion ven­tri­cu­laire droite. Le TAPSE, la frac­tion de rac­cour­cis­se­ment de sur­face, l’onde S DTI, l’indice de TEI, et bien­tôt la frac­tion d’éjection volu­mique en 3D et le strain lon­gi­tu­di­nal glo­bal du VD…

Plu­sieurs limites s’opposent à une bonne connais­sance de la fonc­tion VD:

- la pre­mière, la plus clas­sique, est la mor­pho­lo­gie même de ce ven­tri­cule, avec sa forme de cor­ne­muse, sa chambre d’admission et sa chambre d’éjection qui ont une angu­la­tion à près de 90°. L’IRM, (qui a comme par­ti­cu­la­rité géné­rale de s’autoproclamer exa­men de réfé­rence sur à peu près tous les sujets), s’affranchit de ce pro­blème par la mesure des volumes et de la frac­tion d’éjection sans modé­li­sa­tion mathé­ma­tique. Il est pro­bable que l’ETT 3D per­mette de rejoindre ces per­for­mances dans quelques années.

- la seconde limite est le nombre de fac­teurs influen­çant son fonc­tion­ne­ment. Le VG, dont le but ultime est l’éjection, se com­porte de façon assez binaire des lors que la qua­lité de rem­plis­sage est cor­recte. Le VD, à certes besoin de contrac­ti­lité, d’un bon jeu val­vu­laire mais aussi d’une pré et post charge nor­male, d’un fonc­tion­ne­ment nor­mal du péri­carde, de pres­sions intra-thoraciques nor­males, et d’une fonc­tion VG normale.

- le troi­sième (et pas des moindres) obs­tacle à la com­pré­hen­sion de la phy­sio­lo­gie VD et la manie de vou­loir abso­lu­ment trans­po­ser au VD ce qui à été fait sur le VG (FE Simp­son, E/E’, strain lon­gi­tu­di­nal…). Le rôle du VD est d’assurer un rem­plis­sage VG quelques soit les condi­tions de volé­mie, de pres­sions intra-thoracique, et la qua­lité de la contrac­tion VG. Résu­mer sa fonc­tion à la seule étude de sa fonc­tion contrac­tile (qui de toute façon dépend du rem­plis­sage, de la sur­face cor­po­relle, du genre..) est pro­ba­ble­ment trop simple. (Sans par­ler de résu­mer la fonc­tion contrac­tile au dépla­ce­ment de l’anneau late­ral, en le mesu­rant par deux méthodes simi­laires, l’onde S DTI et le TAPSE, pour se don­ner bonne conscience). Lorsque la dys­fonc­tion VD sys­to­lique est per­ma­nente, les thé­ra­peu­tiques sont très limi­tées (diu­ré­tiques, anti­al­do­sté­rones), la resyn­chro­ni­sa­tion est moins effi­cace, la chi­rur­gie car­diaque est sou­vent récu­sée etc… Il nous faut donc pro­ba­ble­ment des indices plus fins, plus pré­coces, pour gui­der les gestes thérapeutiques.

Si la fonc­tion VD ne se résume pas à sa fonc­tion sys­to­lique, c’est qu’il faut pour l’apprécier au mieux éva­luer sa fonc­tion dias­to­lique, c’est à dire sa capa­cité à gérer une sur­charge de volume (ou de pres­sion), sans aller réveiller son voi­sin de chambre (le gros VG qui ronfle).( J’en avais déjà un peu parlé ici). Pour cela, il y a plu­sieurs pistes :

1– La majo­ra­tion ins­pi­ra­toire de la fuite tri­cus­pide, deve­nant lami­naire et à basse vélo­cité, (équi­valent écho­gra­phique du signe de Car­valho) est un signe de sur­charge volu­mique VD

1– Des varia­tions res­pi­ra­toires du flux mitral et aor­tique, du volume d’une régur­gi­ta­tion mitrale, en l’absence de mala­die péri­car­dique ou de grande hypo­vo­lé­mie (c’est à dire avec une veine cave infé­rieure de taille nor­male ou dila­tée) signent une inca­pa­cité du VD à hono­rer une de ses taches essen­tielles (exemple ici)

2– l’inversion res­pi­ra­toire de la cour­bure sep­tale avec un dépla­ce­ment du SIV vers le VG est éga­le­ment un signe d’interaction VD/VG délétère

En résumé, il parait dif­fi­cile d’apprécier un VD sans étu­dier sa réponse aux varia­tions de charge et de pres­sions tho­ra­ciques. En dehors de la ven­ti­la­tion méca­nique, s’amuser à faire varier les pres­sions tho­ra­ciques est un exer­cice qui ne serait appré­cié d’aucun comité d’éthique. Les varia­tions de volé­mie sont donc les plus simples à obte­nir. Il fau­drait peut-être envi­sa­ger des tests dyna­miques, un peu comme avec la FFR qui ren­seigne sur la fonc­tion coro­naire, au delà de l’image de sténose ?

Ces consi­dé­ra­tions sont tota­le­ment per­son­nelles, elles n’engagent que moi, et encore, de façon ano­nyme et en CDD. Il est assez rare que ce type de post soit com­menté, mais je suis pre­neur de tout com­men­taire ou sug­ges­tion sur le sujet : quelles sont vos pra­tiques? quels indices uti­li­sez vous en rou­tine sur le VD?
A bientôt!

Une dame âgée est à terre.
Elle a chu.
Chute méca­nique, à base de tapis.
Aux urgences, tro­po­nine, BNP, CPK, avis car­dio N°1, re-avis car­dio.
L’examen cli­nique est pauvre, la patiente est eupnéique en air ambiant, un éclat de B2 au foyer pul­mo­naire, pas de signe gauche, une dis­crète tur­ges­cence jugu­laire, une rou­geur très modé­rée aux point d’appuis.
Le BNP est à 2000, la trop à 1.5.
La radio de tho­rax montre un petit cœur, des gros hiles, et un OAP.

ECG :

Echo aux urgences, sur appa­reil por­table.
4 cavi­tés :

4 cav from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

2 cavi­tés :

2 cav from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

4 cavi­tés modi­fiée, cen­trée sur le VD :

VD from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

Le reste de l’écho, avec dans le désordre, l’onde S DTI à l’anneau tri­cus­pide, (l’ECG que je n’arrive pas à virer de là) le flux mitral, le flux d’insuffisance pul­mo­naire, et le flux d’insuffisance tri­cus­pide :

Quel est votre diag­nos­tic?
Quel(s) examen(s) complémentaire(s), si nécessaire?

A mon tour de me lan­cer sur ce cas cli­nique, avec un avan­tage non négli­geable, celui d’avoir déjà les resu­lats du KT droit!
HTAP à pré­do­mi­nance post-capillaire :
PAPO=28mmHg,
PAPm=47mmHg,
débit 5.7L:min,
IC 3.4L/min/m2,
RVP 3.3UI Wood (264 dyn…)

Le petit jeu des pres­sions de rem­plis­sage gauches (PRG), (rap­pe­lez vous, l’équation à deux incon­nues à résoudre sans aucune des deux incon­nues), est basé majo­ri­tai­re­ment sur l’analyse du flux mitral. Pour avoir un flux mitral dit “nor­mal”, voir res­tric­tif, sans éle­va­tion des PRG, il faut une relaxa­tion impé­cable. Détor­sion bru­tale et homo­gène, suc­cion de la quasi tota­lité du contenu de l’OG, et petite sys­tole auri­cu­laire. Autant dire qu’à 70 ans, ce n’est pas banal. L’onde L, pou­vant être pré­sente en cas de bra­dy­car­die, et géné­ra­le­ment peu véloce, vient ici ren­for­cer furieu­se­ment l’impression d’étrangeté. L’onde D pré­do­mi­nante dans le flux vei­neux pul­mo­naire (et son arret très bru­tal) est com­pa­tible avec cette hypo­thèse. Pour être com­plet, il nous fau­drait une idée de la taille de l’OG, qui doit être dila­tée, dans des condi­tions d’élévation chro­nique des PRG.

Alors pour­quoi diable les autres para­mètres sont pris à defaut?

Débu­tons par le E/E’ :
C’est le pro­to­type des indices de type (rap­port de vélo­cité de E) divi­sié par (le truc qui prouve que la relaxa­tion est alté­rée), valable en FA, résis­tant à l’eau et la cor­ro­sion; il est trop beau pour être hon­nête. Je n’ai pas d’explication géniale à four­nir sur le carac­tère faus­se­ment nor­mal dans ce cas pré­cis. Le Ea reflète la contrac­tion lon­gi­tu­di­nale, il serait inter­res­sant de connaitre le strain lon­gi­tu­di­nal glo­bal de ce patient, qui est pro­ba­ble­ment altéré, même si pré­servé sur les seg­ments basaux.

Le E/Vp :
Fiable dans les dys­fonc­tion VG sévères, (situa­tion géné­ra­le­ment assez simple, où il est de fait super­flu), la cor­ré­la­tion avec les PRG devient très floue lorsque la FEVG Simp­son est nor­male. Plus les mou­ve­ments tri­di­men­sion­nels du VG s’altèrent, et plus la vélo­cité du rem­plis­sage est linéaire, comme on rem­pli une gourde à un robi­net. La pente du rem­plis­sage devient alors facile à mesu­rer, et la mesure reproductible.

La PAPs : Elle est mani­fes­te­ment mino­rée puisque quasi nor­male en ETT. Le prin­ci­pal cou­pable est la dys­fonc­tion VD, ce dont atteste le TAPSE, l’onde S DTI, et sur­tout la varia­tion res­pi­ra­toire des flux mitraux. Le VD altéré n’a plus la puis­sance néces­saire pour déve­lop­per une IT véloce. Une astuce pour­rait être le cal­cul sur l’IP, et le cal­cul des résis­tances pul­mo­naires avec l’ITV pul­mo­naire (qui doit logi­que­ment être abais­sée si dys­fonc­tion sys­to­lique VD).

Le BNP : Ce n’est pas trop le sujet du blog, mais la valeur intrin­sèque du BNP est moins bonne que ces varia­tions sous diu­ré­tiques. IL est plus faible chez les obèses, et dans les dys­fonc­tions à pré­do­mi­nance droites. Dans ce cas, la POG semble très éle­vée et contraste avec des per­for­mances ven­tri­cu­laires peu alté­rées (un peu comme dans un RM), cela intro­duit la notion de la com­pliance de l’OG : la pres­sion monte très vite dans cette oreillette la!

L’épanchement pleu­ral gauche :
Alors, là, c’est plus dur. La radio retrouve une sur­charge vas­cu­laire indé­niable, bila­te­rale. Existe-t-il une insuf­fi­sance mitrale direc­tion­nelle? Une lésion pleu­rale pré-existante?

En conclu­sion : En tri­ant les indices, (et en connais­sant les résul­tats du KTD, je vous le concède!), on arrive à la conclu­sion de type car­dio­pa­thie infil­tra­tive, ou péri­car­dite constric­tive. Il nous manque des don­nées pour cette der­nière hypo­thèse, mais Clé­ment ne nous a pas embar­qué sur le ter­rain du péri­carde. Une IRM et quelques biop­sies seraient les bien­ve­nues (amy­lose, hémo­chro­ma­tose, Fabry etc…)

Clé­ment, le patient a-t-il une insuf­fi­sance mitrale? une ané­mie? As tu une idée du délais entre l’ETT et le KTD?

Reste l’hépatopathie, cir­rhose car­diaque ou mala­die sur­charge avec atteinte des deux organes? Vador a-t-il voulu tuer son fils, ou pro­té­ger Luke de l’empereur et du coté obs­cure de la force?
Comme dans toute belle énigme, le mys­tère n’est jamais com­plé­te­ment résolu…

PS : merci à tous les “super répon­deurs” , et à Clé­ment pour ces très belles images.

Dans ce cas cli­nique, vous avez noté plu­sieurs ano­ma­lies du cœur droit. Vous avez com­pris que le VD se dilate en ins­pi­ra­tion, et que cette dila­ta­tion majore la fuite tri­cus­pide, qui devient alors lami­naire, le défaut de coap­ta­tion se majore (c’est assez net sur la boucle 4 cavi­tés), et la fuite reflux dans les VSH en sys­tole, lors de l’inspiration.
Coupe sous cos­tale, notez la dif­fé­rence de taille du défaut de coap­ta­tion trci­su­pide entre les deux cycles :

Suites à vos com­men­taires, je pense qu’il y a deux lec­tures possible :

La pre­mière est celle l’IT orga­nique sévère, qui serait res­pon­sable de la sur­charge volu­mique VD. La valve anté­rieure est épais­sie, et il existe une petite res­tric­tion sys­to­lique du fait de la dila­ta­tion. L’analyse de la fonc­tion VD devient périlleuse, comme le sou­ligne notre requin blanc du grand large. Pour­tant, c’est sur cette ana­lyse, en echo et en IRM, que repose les indi­ca­tions opé­ra­toires des fuites tri­cus­pides dites “iso­lées”, c’est à dire sans val­vu­lo­pa­thie gauche.

L’autre lec­ture, qui me séduit plus, et celle de la dys­fonc­tion dias­to­lique VD (avec une IT essen­tiel­le­ment fonc­tion­nelle, par dila­ta­tion annu­laire et res­tric­tion). Le VD est hyper­tro­phié, il y a une HTAP chro­nique, et la fonc­tion sys­to­lique est cor­recte. En revanche, la sur­charge de volume que repré­sente l’inspiration crée une aug­men­ta­tion rapide de pres­sion, dilate le VD, et aggrave la fuite tri­cus­pide.
Deux “preuves” (et un peu de mau­vaise foi) : sur cette coupe TM en sous cos­tale, l’inspiration entraine une inver­sion com­plète de la cour­bure sep­tale sous l’effet du remplissage :

Suites à l’injection du scan­ner, (autre test d’augmentation de pré­charge), les cavi­tés droites sont très dila­tées, et refoulent le VG :

Un fonc­tion sys­to­lique conser­vée, mais une inca­pa­cité à encais­ser une sur­charge de volume sans mon­ter les pres­sions de rem­plis­sage, c’est une dys­fonc­tion dias­to­lique. (Tout ce bor­del pour repro­duire un reflux hépato-jugulaire…)

L’analyse de la fonc­tion VD doit cer­tai­ne­ment por­ter sur sa fonc­tion sys­to­lique, avec l’onde S, le TAPSE, le TEI etc… Mais la fonc­tion du VD, c’est aussi d’être une réser­voir, une chambre de sto­ckage pour rem­plir le VG et ce, quelque soit les condi­tions de rem­plis­sage (hypo ou hyper­vo­lé­mie) ou de pres­sion tho­ra­cique.
Il nous manque un indice de fonc­tion dias­to­lique du VD.
Les recom­man­da­tions amé­ri­caines de 2010 du JASE pro­posent le flux tri­cup­side et le rap­port E/Ea en fin d’expiration, au calme, moyen­nés sur 5 cycles.
Il nous manque un indice de fonc­tion dias­to­lique du VD…

C’est une dame sui­vie depuis 2008 pour de la FA sur une “car­dio­pa­thie hyper­ten­sive”. Peu d’hospitalisation, mais une dys­pnée crois­sante, deve­nue inva­li­dante. Pas d’ATCD thrombo-embolique docu­menté, mais jamais d’explorations très pous­sées non plus… Sur les 3 der­nières années, les écho­gra­phies notent une bonne fonc­tion sys­to­lique VG, une dila­ta­tion bi-auriculaire, une IT grade 2/4 en 2008, pro­gres­si­ve­ment cotée plu­tôt grade 3/4 avec le temps, et une PAP tou­jours à la limite supé­rieure de la nor­male.
Voici l’écho, (cli­quez sur les vignettes pour les légendes). Rap­pe­lons que la patiente est en FA per­ma­nente, avec des varia­tions res­pi­ra­toires qui res­tent significatives :

VD en 4 cavités :

VCI (et val­vule d’Eustachi) :

Que pen­sez vous de la fonc­tion VD et de la fuite tricupide?

Je ne déro­ge­rai plus jamais aux règles que je me suis fixées,
Je ne déro­ge­rai plus jamais aux règles que je me suis fixées,
Je ne déro­ge­rai plus jamais aux règles que je me suis fixées,
Je ne déro­ge­rai plus jamais aux règles que je me suis fixées,
Je ne déro­ge­rai plus jamais aux règles que je me suis fixées,
Je ne déro­ge­rai plus jamais aux règles que je me suis fixées,
Je ne déro­ge­rai plus jamais aux règles que je me suis fixées,
Je ne déro­ge­rai plus jamais aux règles que je me suis fixées.

Je gar­de­rai mon humour bidon pour moi (c’est vrai, le comique de situa­tion, c’est aussi lié à la situa­tion…).
Par­lons donc d’écho, pour changer.

L’acronyme TAPSE (pour “tri­cus­pid annu­lar plane sys­to­lic excur­sion”) est un des modes d’arrivée le plus fré­quent sur mon blog, bien avant “vidéos trans­sexuels en 3D” ou “peut-on vivre avec…” (un peace-maker, un lap­sus mitral, un ven­tri­cule en plas­tique, au choix…)

J’avais déjà évo­qué ici les recom­man­da­tions de l’ASE pour l’évaluation de la fonc­tion VD, qui reposent sur l’indice de Tei, la frac­tion de rac­cour­cis­se­ment de sur­face, le TAPSE, l’onde S DTI à l’anneau tri­cus­pide. Les fai­blesses de ces indices sont mul­tiples, l’ACFA est une des situa­tions dif­fi­ciles. Le TAPSE et l’onde S DTI me paraissent très redon­dant (il s’agit d’analyser en un point le dépla­ce­ment de l’anneau tri­cup­side, soit en TM, soit en DTI). Comme ma repro­duc­ti­bi­lité intra-moi est nulle en TAPSE, j’ai pro­gres­si­ve­ment aban­donné le TAPSE au pro­fit de l’onde S DTI.

Voici une écho d’un patient ayant une notion ancienne de car­dio­pa­thie isché­mique, et une tro­po­nine éle­vée dans le cadre d’un syndrome-du-bilan-systématique.
La coupe 4 cavi­tés peut conduire à deux conclu­sions :
1– VG pété
2– Aki­né­sie et amin­cis­se­ment du SIV basal, aki­né­sie laté­rale et api­cale avec épais­seur nor­male et hypo­ki­né­sie modé­rée du SIV moyen et basal.
(Clique droit et “loop si on” pour faire tour­ner en boucle).

Quoiqu’il en soit, il existe aussi une séquelle de nécrose infé­rieure, amin­cie et hyper­écho­gène, il s’agit donc bien d’une car­dio­pa­thie isché­mique.
Si l’on s’intéresse main­te­nant au VD, on peut obte­nir, en fonc­tion de l’angle donné au cap­teur, ça :

Avec cette ode S DTI à 11, donc une fonc­tion VD conservée :

Ou ça :

Avec cette onde DTI à 6, et donc un VD pété:

Il s’agit donc d’un infarc­tus inféro-lateral étendu au ven­tri­cule droit, comme en témoigne cette coupe para-sternale bâtarde, ou la nécrose infé­rieure déborde sur le plan­cher du VD, qui est même dys­ki­né­tique (petit seg­ment en bas à gauche) :

Ce qui est amu­sant dans cette obser­va­tion, c’est que si l’onde S dépend de la contrac­ti­lité seg­men­taire, l’indice de TEI reflète la fonc­tion VD “glo­bale”, et est le même sur les deux tra­cés DTI :

‘

Des expli­ca­tions et des valeurs seuils sont pro­po­sées dans le chouette article de Echo­Car­dio­gra­phie de sep­tembre 2011 par E Aber­gel, J Pey­rou (que je salue au pas­sage) et C Chauvel.

Pour résu­mer, sur la fonc­tion VD, nous dis­po­sons de deux indices redon­dants (TAPSE et S DTI), d’une frac­tion de rac­cour­cis­se­ment de sur­face, d’un indice de TEI.
Per­son­nel­le­ment j’ajouterais l’ITV sous pul­mo­naire, qui est sou­vent très infor­ma­tive et la vélo­cité de l’IT. Enfin, la fonc­tion VD reste très dépen­dante des condi­tions de charge. Le reflux hépato-jugulaire nous per­met de faire un test de pré­charge sur le VD, et nous n’avons rien de tel en écho??? L’étude du VD en TM en sous cos­tale est par­fois assez amu­sante. En deman­dant au patient une ins­pi­ra­tion pro­fonde (test de pré­charge éga­le­ment) on peut voire le VD gon­fler et la cour­bure sep­tale s’inverser, du fait de la sur­charge de volume.
A suivre…

C’est fata­le­ment le der­nier post de 2011, meilleurs vœux pour 2012, et res­tez sur la deuxième har­mo­nique!
A bien­tôt,
Philippe.

Bien sur que non, je ne lis pas le maga­sine ELLE chaque fois que je l’ai entre les mains.
Mais il y a je ne sais quoi dans ELLE de ras­su­rant. Le “on” par exemple. On adore Ben­ja­min Bio­lay, On pique les idées shop­ping, on réserve tout de suite pour la nou­velle créa­tion de la for­mi­dable com­pa­gnie japo­naise de Butô. On adore les “it-bag” et les “must have”.
Ne me deman­dez pas pour­quoi, Les Gui­de­lines me font pen­ser à un numéro de ELLE spé­cial écho­gra­phie car­diaque.
En Juillet 2010, le JASE publiait les gui­de­lines pour l’étude du Ven­tri­cule Droit chez l’adulte.
Gui­de­lines for the Echo­car­dio­gra­phic Assess­ment of
the Right Heart in Adults: A Report from the Ame­ri­can
Society of Echo­car­dio­gra­phy
Endor­sed by the Euro­pean Asso­cia­tion of Echo­car­dio­gra­phy, a regis­te­red
branch of the Euro­pean Society of Car­dio­logy, and the Cana­dian Society of
Echo­car­dio­gra­phy
(J Am Soc Echo­car­diogr 2010;23:685–713.)
Je vous passe le cou­plet : le ven­tri­cule droit, cet inconnu, la tri­cus­pide, cette orphe­line, la valve pul­mo­naire, (la valve quoi? elle est où celle-la?) …
Comme dans toutes recom­man­da­tions qui se res­pectent, la lec­ture est assez fas­ti­dieuse. Cepen­dant cela per­met de hié­rar­chi­ser les indices (et ses idées), et de se repor­ter aux études ini­tiales, si (comme moi), vous avez man­quez le début…
En résumé, un écho­gra­phiste doit exa­mi­ner le cœur droit dans toutes les inci­dences dis­po­nibles et doit:
- men­tion­ner la taille des cavi­tés,
- la pres­sion pul­mo­naire sys­to­lique en esti­mant la pres­sion de l’oreillette droite par la taille et la com­pliance de la Veine cave infé­rieure
- la fonc­tion sys­to­lique VD avec une frac­tion de rac­cour­cis­se­ment de sur­face, ou un TAPSE (tri­cus­pid annu­lar plane sys­to­lic excur­sion), ou une onde S en DTI, et (c’est là que ça se com­plique) “with or without RV index of myo­car­dial per­for­mance [RIMP]”.
Les socié­tés savantes nous recom­mandent, ou pas, d’utiliser le RIMP (plus connu à gauche sous le nom d’indice de Tei). J’avoue être plu­tôt dans le camp des “without RIMP”. Je ne sais pas si il y a beau­coup de RIM­Per parmi vous?
RIMP = (TCO — ET)/ET ou “TCO” est le temps d’ouverture de la tri­cus­pide et “ET” est le temps d’éjection. On devine que plus le temps d’éjection est court, plus le délais pré-ejectionnel est long, et plus le VD est naze. Cet indice peut être mesuré en Dop­pler continu (en ayant sur la même image le rem­plis­sage et l’éjection VD, bon cou­rage), ou Dop­pler tis­su­laire à l’anneau, ce qui est beau­coup plus simple. Il est validé dans les CMH, les car­dio­pa­thies congé­ni­tales, mais dépend des condi­tions de charges et n’est plus valable en FA, ce qui limite énor­mé­ment un indice de fonc­tion VD!)

Concer­nant l’analyse des résis­tances pul­mo­naires, cet indice est décon­seillé en rou­tine. Aïe. Bon, à y regar­der de plus près, il n’est sim­ple­ment pas recom­man­der d’utiliser les chiffres comme valeurs abso­lues, (comme pour­raient l’être les résis­tances mesu­rées par cathé­té­risme droit), pour déci­der ou non de l’administration d’une thé­ra­peu­tique. Ouf…
C’est pour­tant très simple (Vmax de l’IT/ ITV sous pulmonaire)*10+ 0,16). On peut, grâce à cette for­mu­lette migno­nette, éli­mi­ner les “fausses hyper­ten­sions pul­mo­naires” (résis­tances < 2 uni­tés wood) liées à l’augmentation du volume d’éjection et à l’hyperdébit et à l’inverse dépis­ter les pres­sions arté­rielles pul­mo­naires sys­to­liques (PAPs) faus­se­ment ras­su­rantes du fait d’une dys­fonc­tion sys­to­lique VD. Cette for­mule rap­pelle sim­ple­ment que ce qui déter­mine la vélo­cité de la fuite tri­cus­pide est certes la PAPs (la post charge), mais aussi de la fonc­tion VD, et le degré de sévé­rité de l’IT.

Je ne pense pas que l’on puisse appli­quer en rou­tine tous les para­mètres recom­man­dés (je vous ai épar­gné l’étude de la fonc­tion dias­to­lique VD!). En revanche, l’analyse de l’ITV pul­mo­naire en Dop­pler pulsé et l’onde S DTI sont deux élé­ments très simples qui per­mettent de sus­pec­ter une défaillance VD, même lorsqu’elle ne saute pas aux yeux. Les varia­tions res­pi­ra­toires de flux, quand elles ne sont pas en rap­port avec l’hypovolémie, peuvent éga­le­ment mettre la puce à l’oreille, comme par exemple ici et ici.

Quoiqu’ils soit, les recom­man­da­tions se ter­mine par cette phrase déli­cieuse :
“The avai­lable data are insuf­fi­cient for the clas­si­fi­ca­tion of the abnor­mal cate­go­ries into mild, mode­rate, and severe. Inter­pre­ters should the­re­fore use their judg­ment in deter­mi­ning the extent of abnor­ma­lity obser­ved for any given para­me­ter.“
En clair : Essayer sur­tout de ne pas dire trop de bêtise…