Posts Tagged ‘parasternale droite’

Cars hiss by my window

6 novembre 2016

Dans cet article du blog, il était question des fenêtres acoustiques bizarres.
L’idée est d’exploiter n’importe quelle interface aqueuse comme fenêtre acoustique pour arriver à ses fins, à savoir débusquer un petit cœur qui se cache.
Évidemment, ça ne sert qu’une fois toutes les 379 échographies. Un peu plus si vous trainez dans des réanimations avec des pyjamas taille 4, truffés d’Iphone 7, et des charlottes en papier pour cacher les earpods. Mais quand c’est possible, ça peu rendre service.

Il s’agit ici d’un patient aux antécédents de pneumonectomie droite et de drainage péricardique quelques années après pour tamponnade, à priori non néoplasique.
Il consulte aux urgences pour une altération de l’état général, et se retrouve à l’angioscanner pulmonaire devant la constatation d’une turgescence jugulaire et d’une saturation plus basse qu’à l’accoutumée.

Le cœur est dans une drôle de situation, l’écho ne va pas être évidente :

diapositive2

Et il y à bien une EP bilaterale, avec ici un thrombus dans l’artère pulmonaire droite :

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En ett, l’alignement avec l’IT est moyen en parasternal droit, et on comprend mal l’absence d’HTAP, qui ne colle pas au tableau clinique.

pap-1

En placant le capteur dans le dos, en regard de la poche liquidienne de pneumonectomie, magie, l’alignement avec l’IT est bien meilleur! Sur cette vidéo, la poche liquidienne est devant, l’OD et la tricuspide est juste derrière :

IT dos from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Et il y à bien une HTAP :

pap2

Pour la petite histoire, le thrombus dans l’Artère pulmonaire droite est bien visible en parasternal droit (c’est même à peu près la seule chose qu’on peut voir!) l’aorte est devant, le tronc de l’AP à droite, et les branches de bifurcation en bas, comme sur l’image du scanner:

thrombus APD from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

2D couleur from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Les voitures passent bien sous les fenêtres, encore faut-il choisir la bonne fenêtre! Pour illustrer cette histoire de fenêtre, rien de telle qu’un blues des portes :

D’autres écho d’EP ici.

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Guerre EP

20 février 2013

L’embolie pulmonaire est fourbe, c’est un fait établi. Maladie sous diagnostiquée, peut-être parfois sur-diagnostiquée? (quelle signification accorder aux petite EP distales asymptomatiques découvertes fortuitement sur une scanner de contrôle d’une pathologie néoplasique?) l’EP reste un diagnostic difficile.
Parfois, dans le cas des embolies massives proximales, l’EP, c’est la guerre. comme ce patient de 50 ans, qui après avoir souffert d’une douleur au mollet pendant 48 h, ressent une brutale douleur thoracique associée à une dyspnée importante. Le problème qui se pose alors est plus d’ordre thérapeutique, y-a t-il un bénéfice à la thrombolyse, et dans quel délais?
La pression artérielle est normale mais le patient est tachycarde, oligurique, avec une troponine élevée et un BNP augmenté.
L’échographie retrouve sans surprise un cœur pulmonaire aigu, avec dilatation des cavités droites, HTAP à 60 mmHg.

L’écho est réalisée au lit, sur un appareil portable. Voici la coupe parasternale petit axe, où l’on peut voir le VD dilaté et le septum refoulé vers la VG en systole, témoignant de la surcharge de pression :

PSPA from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

La visualisation direct du thrombus est difficile en ETT, j’en avais déjà parlé là. Le cœur est rapide, il y a des variations respiratoires de la qualité de l’image, de la taille du tronc de l’AP, et les patients sont souvent peu mobilisables dans ce contexte.

Le tronc de l’artère pulmonaire droite est souvent visible en suprasternal, sous la concavité de la crosse de l’aorte, en parasternale gauche haute, mais aussi en parasternale droite haute (ce qui n’est pas illogique quand on cherche l’AP droite…) car l’aorte qui est devant (ou au dessus selon l’incidence) permet de transmettre les ultrasons.
C’est le cas ici.

En parasternale droite, sous l’aorte, l’APD avec un thrombus mobile dedans :

ep from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

En suprasternal, et en angioscanner avec les incidences correspondantes :

Vous allez me demander à quoi cela peut bien servir? Je ne sais pas trop.
Il est certain que ça ne remplace pas l’angioscanner, et que l’absence de thrombus dans ce petit bout d’AP n’élimine pas le diagnostic! Cependant L’ETT est généralement le premier examen demandé dans ces situations d’instabilité hémodynamique. La certitude diagnostique par visualisation direct du thrombus peut faciliter la décision de thrombolyse, peut-être…

PS : pardon Léon, où que tu sois, pour ce titre hasardeux…

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