Posts Tagged ‘Quizz echocardiogaphie’

Mon sinus…

13 mai 2018

J’ai besoin de vos lumières.
Une patiente de 70 ans aux lointains antécédents de tachycardie atriale paroxystique résolutive sous amiodarone, présente soudainement une insuffisance cardiaque droite, sans récidive de trouble du rythme,que ce soit sur les ECG ou les holters récents. Pas de facteur déclenchant évident.

Voici l’échographie. Dilatation des cavités droites, insuffisance tricuspide sévère, fonction VD normale. Pas de shunt visualisé.

_00051 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

_00049 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Le truc bizarre, c’est qu’à gauche la patiente est en rythme sinusal, classique et de bon gout. Mais sur le flux tricuspide, pas d’onde A. Le temps de remplissage gauche est normal, et il est très court à droite.

Sur le doppler tissulaire, c’est kiff kiff :

Pas de e’ à droite!

Voici en quelques photos les autres données de l’examen :

Quand je ne sais pas si un patent est sinusal ou en tachycardie supra-ventriculaire sur l’ECG, je regarde l’écho.
Mais quand l’OD est en FA et l’OG fonctionne bien en rythme sinusal, je suis bien obligé de retourner à l’ECG.
Or l’ECG ne nous aide pas beaucoup non plus!

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L’insuffisance cardiaque est-elle une maladie rénale?

27 février 2018

Dans ce cas clinique, je vous proposais l’histoire d’un patient en rémission d’un lymphome, avec une cardiomyopathie toxique compliquée d’une insuffisance mitrale sévère (si on retient les 20 mm2 de SOR pour les IM secondaires), d’une dysfonction atriale et annulaire mitrale.

Les solutions envisagées par mes commentateurs préférés (que je remercie au passage) sont les suivantes :
– Mitraclip ; récusé car IM secondaire, à l’époque l’insuffisance rénale avec clairance inférieur à 30 est un critère d’exclusion,
– Cardioband, récusé pour les mêmes raisons (protocole)
– Ajout d’une sonde gauche pour CRT, mais QRS fins, pas de désynchronisation évidente à l’échographie
– Sacubitril/Valsartan contre-indiqué du fait de l’insuffisance rénale sévère,
– Transfert pour bilan prégreffe ou assistance (je suis complétement d’accord avec GDV pour « anticiper » au maximum) : récusé car rémission du lymphome trop récente…

Du coup, après discussion avec les néphrologues, nous avons retenu l’indication à une dialyse pour indication « cardiologique ».
Et voici le résultat :

4cav2.avi from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

PSGA2.avi from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Flux transmitral :

FEVG 3D :

PAPs :

Mais le plus surprenant à mon sens, c’est la normalisation de la fonction atriale, telle qu’on peut l’appréhender par le TM sur l’anneau mitral. L’anneau mitral se contracte normalement à nouveau!

Pour mémoire, avant dialyse :

Bref, si le patient n’est pas guéri, il semble quand même sorti de la zone dangereuse, que ce soit en terme de FEVG, du flux transmitral, d’HTAP, d’insuffisance mitrale…
La contractilité de l’anneau mitral etait ici clairement diminuée par l’élévation des pressions de remplissage gauches, comme le suggère le Pr Morcef dans cette géniale vidéo :

Rétrospectivement, nous avons probablement fait le bon choix, même si il n’y a pas eu de choix à proprement parlé…
Je serais ravis d’avoir vos retours sur ces indications « cardiologiques » de dialyse, succès? échecs? comment sélectionnez vous les « candidats »?
Moi, je fini par croire que le cœur à ses rognions, que les rognions ne connaissent pas.

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C’est pour un sondage

10 janvier 2018

l’interprétation d’une échographie de stress est grandement facilitée par la lecture en « quad-screen », c’est à dire les 4 stades sur le même écran, avec une vitesse identique de défilement des boucles.

Or les constructeurs n’ont pas prévu l’export de boucle en « quad screen ».

Il faut nous croire sur parole.
C’est comme ça l’écho. Ça se mérite.

Bref, voici une échographie de stress (dobutamine-contraste) de dépistage, chez un patient diabétique à haut risque cardiovasculaire.
J’ai filmé mon écran, la qualité est bof, mais je n’ai pour l’instant pas trouvé de meilleur solution…

En plein écran, les vidéos sont plus faciles à lire ; en haut le repos, en bas le pic (Cf. fréquence cardiaque indiquée en haut à gauche).

PSPA :

4 cavités :

2 cavités :

3 cavités :

Qu’en pensez vous?

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It’s a heartache

3 décembre 2017

Lorsque mon collègue pneumologue m’a présenté cette histoire de pneumopathie interstitielle bilatérale sans documentation bactériologique, avec deux épanchements pleuraux, chez un patient aux antécédents de cardiopathie ischémique, et un dosage de BNP à 1500, je dois reconnaitre que nous sommes tombés d’accord assez vite sur la possibilité d’une insuffisance cardiaque congestive. Certes, nous n’expliquions pas la fièvre. Raison de plus? l’heure de l’échographie cardiaque (et pulmonaire, pleurale…) avait sonné.

_00034 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Une FEVG à 35%, une oreillette gauche dilatée, Whatelse? Que dire de plus sur ces images?

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L’écho stressante

9 novembre 2017

Olivier me fait le plaisir de m’adresser un cas clinique assez… stressant!
En bref, il s’agit d’un patient de 54 ans adressé par les néphrologues pour écho dobutamine en vue de la mise sur une liste d’attente de transplantation rénale.
Antécédents notables: insuffisance rénale préterminale sur amyloïdose secondaire à une maladie de Crohn.
Facteurs de risque: HTA; dyslipidémie; tabagisme ancien; antécédents familiaux.

Voici l’échographie de stress à la dobutamine (40 gammas/kg/mn de dobu, 0,25 mg d’atropine). Cliniquement, légère gêne rétro sternale et discret sous-décalage ST.
Acquisitions de repos :

pré dobu 4ch from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

prédobu 2ch from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

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pré dobu 3ch from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Après le stress, en récuperation :

récup dobu 4ch from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

récup dobu 2ch from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

récup dobu 3ch from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Et 5 jours après !!!

J5 4ch from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

J5 2ch from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

J5 3ch from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Troponines négatives et coronarographie normale.

Qu’en pensez vous???

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Stuck in the middle (Part 2)

27 octobre 2017

Bravo à tous les trois, il s’agit bien d’un « Tako Tsubo inversé », du moins c’est ce que nous avons conclu!
Coroscanner et IRM normaux, normalisation rapide de tous les paramètres, avec persistance d’une petite insuffisance mitrale primitive, sans aucune commune mesure avec la fuite initiale, dont le mécanisme était bien la restriction des deux feuillets (et une probable élévation des pressions gauches).

2CAV from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Pour la petite histoire, il y avait également une atteinte VD comme en témoigne les vidéos ci-dessous, on peut également voir une ascite qui compliquait le tableau.

vd sous costal from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

vd from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Enfin, pour conclure sur cette forme rare (et grave) de Tako, nous avons mis en évidence une carence profonde en Sélénium, toutefois la normalisation des troubles de cinétiques a été beaucoup plus rapide que la reconstitution des stocks de Sélénium!
Tout est expliqué ici, beaucoup mieux que je ne pourrais jamais le faire. Pour les plus flemmards, un morceau choisi du texte :
« Altered spatial relationship between mitral leaflets and subvalvular apparatus due to apical ballooning may cause acute mitral regurgitation, which may exacerbate heart failure in patients with classical variant of TTC. »

Avis aux anesthésiste et aux réanimateurs, regardez bien, il doit y en avoir plus souvent qu’on ne le croit 😉

Comme il n’est plus possible de trouver une vidéo sur internet sans 4 minutes de pub insupportable avant, je vous simplement propose de revoir « reservoir dogs » si vous êtes courageux, ou plus simplement de siffloter « stuck in the middle with you » :
Clowns to the left of me, jokers to the right,
Here I am, stuck in the middle with you!

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Stuck in the middle (with you)

23 octobre 2017

Suite à une succession d’intervention de chirurgies digestives, un patient jeune (jeune, genre fin Star Wars, début Harry Potter) et très dénutri, est admis en réanimation pour un choc septique.
L’auscultation retrouve un souffle non connu, les évaluations cardiaques préopératoires seraient normales.

2CAV from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

3CAV from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

IM LAX from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Que penser d’un tel tableau?

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Liquidation avant fermeture

29 septembre 2017

Voici une ETO réalisée pour suspicion d’endocardite.
Il s’agit d’une bioprothèse mitrale implantée il y a 5 ans; le patient à présenté un OAP avec une prothèse obstructive, un épisode fébrile, des hémocultures négatives (une paire avant traitement antibiotique) et pas de syndrome inflammatoire biologique. Le rythme est sinusal et le traitement au moment de l’examen comprend de l’aspirine et des antibiotiques.

De-ID20170817161412832 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

De-ID20170817161520833 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

De-ID20170817161405495 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

De-ID20170817161654345 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Face ventriculaire de la bioprothèse sur un zoom 3D :

3DQ2 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Que dire de ces images, et que faire?

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Mechanical Man

8 septembre 2017

J’ai fait comme on a dit.
J’ai monté la focale, j’ai diminué la taille du secteur pour augmenter la cadence image, et j’ai diminué l’index mécanique.
Et c’est là que la magie opère. On opacifie mieux l’apex, il existe bien un thrombus plan, avec une zone ou l’on voit un plan de clivage très suspect, car ça ne peut plus être de la paroi myocardique.

4cav perf2 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

2cav perf from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Mais plus fun, on peut analyser la perfusion myocardique.
Au début de l’acquisition, les bulles sont visibles dans la partie irriguée du myocarde, c’est à dire les zones saines ou viables. On ne voit pas de contraste dans le septum apical ni dans l’apex, contrairement au septum basal par exemple, qui va servir de « référence ».
Puis on applique un flash, c’est dire un index mécanique très élevé, pendant une seconde, qui va suffire à détruire les bulles intra-myocardique. Le myocarde est donc tout noir, il ne reste qu’à apprécier la vitesse de perfusion, paroi par paroi.
Dans la vidéo ci-dessous, l’apex n’est jamais rehaussé, il n’y a donc pas de capillaire coronaire, l’épaisseur visualisé à l’apex est donc bien liée à la présence d’un thrombus.

flash from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Comparez la zone noir en echographie de perfusion et le réhaussement tardif en IRM, la nécrose septale et apicale est transmurale, le thrombus est bien visible :

Diminuer fortement l’index mécanique permet donc d’apprécier la perfusion myocardique, ce qui donne des renseignements supplémentaires à l’analyse de la cinétique. Sur cet examen de repos, on peut penser que l’IVA est perméable, mais que la nécrose est non viable du fait de l’absence de capillaires coronaires dans la paroi (qui est d’ailleurs très aminicie), et qu’il existe bien un thrombus.

Même si les conséquences thérapeutique sont discutables sur ce cas précis, l’analyse de la perfusion myocardique est assez simple, réalisable en USIC au lit du patient, et peut apporter des éléments précieux dans les infarctus à coronaires saines par exemple.

Je crois que je vais devenir un mechanical man.

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Thrombus or not thrombus?

3 septembre 2017

Cardiopathie ischémique ancienne, séquelle d’infarctus antérieur, patient revascularisé avec un stent sur l’IVA.
Il y a discordance entre certains examens qui disent thrombus apical, d’autres non.
L’échogénicité, vous en vous doutez, est moyenne.
La sonde pédiatrique, de 8MHz, permet en general de mieux visualiser l’apex :

3cav s8 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Pas trop de certitude jusque là me concernant, d’où l’utilisation de produit de contraste échographique :

L’IVA distale parait perméable dans le sens anterograde :

3cav contraste from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

2cav contraste from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Mais l’utilisation du produit de contraste dans ces anévrismes apicaux n’est pas si simple. En effet, il est parfois difficile d’opacifier complétement l’apex, justement parce que la circulation y est très lente! Les bulles étant détruites plus rapidement à l’apex, on obtient ce petit tourbillon noir qui gêne la visualisation de l’apex. Cette difficulté d’opacification et d’homogénéisation du produit de contraste existe aussi en scanner, fréquent dans les auricules trop larges, mais aussi dans les anévrismes, pouvant faire conclure (parfois à tort) à des thromboses.

Deux questions :
1- thrombus ou pas?
2- comment regler la machine pour être plus « sûr » (avant le scanner et l’IRM…)

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