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Le courrier du coeur

20 août 2018

Dans le mois d’août, quelques personnes m’ont entendu, (alors que Sigourney Weaver attend toujours que quelqu’un la sauve du huitième passager…).

Le Retrecissement aortique ne parait pas critique, la vitesse maximum est à 3.4 m/sec, le gradient moyen entre 25 et 29 mmHg, et surtout, la valve semble s’ouvrir encore un peu, et ne parait pas massivement calcifiée. Le VG est certes petit, mais ne passe sous la barre des 35 ml/m².
Seul problème, la surface aortique calculée est à 0.7 cm².
La mesure de la chambre de chasse est toujours un exercice difficile, mais compte tenu de la petite taille de la patiente, ce 18mm parait cohérent.

La surface aortique est elle réellement le « gold standard » de l’évaluation du RAC?
C’est la question qui se pose sérieusement à la lecture du courrier du cœur (Heart Journal) :
Use of routinely captured echocardiographic data in the diagnosis of severe aortic stenosis, publié ce mois ci.

Ayant fait l’acquisition d’un logiciel d’échographie commun en 2013, le Minnesota et le Wisconsin ouest ont constitué une data base suffisamment large pour identifier 77 067 patients pour lesquels l’évaluation aortique est complète, (sur les 213 174 patients screenés…)
Ces échographies ont été relues et reclassées selon les recommandations de l’ASE 2014 qui précise dans le texte :

« The definition of severe AS is based on natural history studies of patients with unoperated AS, which show that the prognosis is poor once there is a peak aortic valve velocity of >4.0 m per second, corresponding to a mean aortic valve gradient >40 mm Hg ».

Chaque élément de l’écho est ensuite analysé, puis une analyse combinée a été réalisée pour définir le meilleur « combo ».
La Vitesse maximum à plus de 4m/sec à une sensibilité de 70 %, spécificté de 99%, VPP (valeur prédictive positive) 81% VPN 99%
Le gradient moyen à plus de 40 mmHg : sensibilité 62, spécificité 99, VPP 89%, VPN 99%
La surface valvulaire calculée à moins de 1cm² : sensibilté 94%, spécificité 97%, VPP 37% et VPN 99%
La valeur de surface indexée à moins de 0.6 cm²/m² : sen 97% spe 95, VPP 23%, VPN 100%

La probabilité d’avoir effectivement une sténose serrée lorsque la surface valvulaire est à moins de 1cm² (sans les autres critères) est de 37%, et 23% pour la surface indexée à moins de 0.6 cm²/m²…

La meilleur combinaison est une salade composée de la Vmax, du gradient moyen et d’un rapport des itv (ou d’un rapport des Vmax) sous aortique et aortique, qui permet d’obtenir une sensibilité de 92% et spécificité de 99%.

Pour revenir à notre patiente, 45% d’entre vous ont considéré (comme nous!) que le RAC n’est pas suffisamment sévère pour justifier une prise en charge spécifique avant la chirurgie orthopédique. La petite surface corporelle (1.45 m²) est également un élément rendant l’interprétation de surface difficile. la probabilité pour que le gradient post RVAo soit le même qu’en pré-opératoire n’est pas nulle…
36% ont envisagé le TAVI et 9% le RVAo chirurgical.

Cet article publié dans le silence du mois d’Août, va certainement faire quelques vagues dans les mois qui viennent, et peut-être impacter les prochaines recommandations?

A moins que la vague n’atteigne jamais la lune et finisse par se coucher sur le sable.
(la cigarette de Joe Dassin, elle, a bien atteint l’océan!).

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