Posts Tagged ‘test non invasif’

Caramels, bonbons et chocolats

12 juillet 2017

Ils reviennent, et ils ne sont pas content du tout.

Rappelez vous PROMISE, article important mais incompréhensible paru dans le NEJM et comparant une stratégie « anatomique » (le coroscanner) versus une stratégie fonctionnelle (ECG d’effort, scintigraphie et écho de stress) de dépistage de la coronaropathie pour les patients se plaignant de douleurs thoraciques « stables ». A l’époque, pas de différence entre les deux stratégies, les radiologues se félicitaient de se faire une place au delà de l’éternelle valeur prédictive négative de leur test, et les cardiologues se réjouissaient de tenir bon face à ce nouveau voisin de console et ses images hallucinantes en 3D couleur.

Deux ans après, il reviennent avec cette analyse pré spécifiée du même essai PROMISE, sur la même population, mais sur un suivi un peu plus long, en moyenne de 26 mois.

Les 9000 patients ont été tirés au sort entre coroscanner et dépistage fonctionnel (en fait 67% de scintigraphies et seulement 10% de tests d’effort).

La première information est le nombre d’examen normaux : 78% pour l’imagerie fonctionnelle, versus seulement 33% pour le scanner coronaire. Il est important de noter ici qu’on ne sait absolument pas ce que le clinicien à fait de l’information « coroscanner anormal », en terme de revascularisation ou de traitement médical.

Toute l’astuce du papier consiste ensuite à séparer les tests en faiblement, modérément ou sévèrement anormaux. Le scanner coronaire garde un pouvoir discriminent entre le scanner normal, le faiblement anormal, et le modérément anormal, avec un taux d’événement (MACE) qui passe de 0.9 à 3%, puis 7%.

Le test d’imagerie, lui, à un taux d’événement de 0.9% quand il est normal, qui passe à 2.4 puis 5.9%, ce qui est plus faible.

Que le test soit anatomique ou fonctionnel, le taux d’événement est à 10% quand il est sévèrement anormal.

Et les auteurs de conclurent que le coroscanner est donc plus discriminent, car il détecte des coronariens avec des douleurs thoraciques (critère d’inclusion dans l’étude) et des sténoses à moins de 70%, chez qui le taux d’événement n’est plus si faible que ça.

Mais que faire de tout ces nouveaux coronariens qui s’ignorent, dépister par un coroscanner hypersensible? Faut-il prescrire satine/aspirine à tous ces patients? Pour passer de 2.4 à 3%?

Avec cette publication, PROMISE ne me déçoit pas, c’est décidément une très belle étude, dont les répercussions sur mon activité quotidienne me laissent toujours aussi perplexe, même avec 26 mois de suivi.

A dans deux ans?

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PROMISE, paroles et encore des paroles (que tu sèmes au vent)

2 mai 2015

Depuis sa publication, PROMISE me laisse totalement perplexe, et à en juger par la différence d’interprétation qu’en font les éditorialistes, je ne suis pas seul dans la perplexité…
Il s’agit incontestablement d’un article important, mais pourquoi?

PROMISE est un essais paru dans le NEJM le 16/03/2015, et réalisé à la demande de la National Heart Lung and Blood Institute, pour comparer une stratégie « anatomique » (par le scanner coronaire) et un test fonctionnel, dans le diagnostic de la maladie coronaire symptomatique.
10003 patients symptomatiques mais sans indication de coronarographie diagnostique ont donc été tirés au sort pour avoir soit un coroscanner, soit un test fonctionnel (scintigraphie dans 67.3% des cas, echo de stress dans 22.5% et 10% d’ECG d’effort).
L’étude ne retrouve pas de différence sur le critère principal qui est composé de décès, infarctus, syndrome coronaire ou complication majeure du test, sur un suivi de 2 ans.
PROMISE confirme bien l’intérêt et la légitimité du coroscanner dans cette indication, mais la communauté cardiologique n’a pas attendu PROMISE pour l’utiliser!

Il n’y donc pas de conclusion facile, mais plutôt des questions en suspend.

La première question est la faisabilité d’une telle étude. La durée minimum du suivie est rapidement passée de 2 à 1 an pour des raisons budgétaires et le taux d’événement attendu (environ 8% sur 2 ans dans le groupe fonctionnel) a été très largement surévalué, puisqu’il est au final de l’ordre de 3% dans les deux groupes. Il est donc encore une fois bien difficile de démontrer une diminution de critères « durs » avec des test non-invasifs, or les assurances maladies parviennent très facilement à évaluer le cout de ces stratégies…

La seconde question soulevée est la pertinence de ces évaluations, quand un certain nombre de patients finissent par avoir les deux types de test, ce qui correspond d’ailleurs à une attitude assez répandue : il n’est pas rare de demander un scanner pour un test non-invasif litigieux, et il arrive également de faire un test non invasif pour tester une sténose jugée intermédiaire en scanner.

Enfin, puisque ces deux stratégies sont comparables (en tout cas à deux ans), autant choisir les moins chères et les moins irradiantes, (les grands gagnants du Xray Challenge étant ceux qui bénéficient du combo scinti/coroscanner puis coronarographie…).

Alors les radiologues diront que les scanners 64 barrettes de l’étude sont déjà obsolètes, les scintigraphistes et les échographistes ne manqueront pas de se plaindre de voir leurs résultats « pollués » par les moins bonnes performances de l’ECG d’effort.

Paroles, paroles…

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