Echocardioblog

Le cas cli­nique pré­cé­dent pré­sen­tait une cal­ci­fi­ca­tion api­cale inha­bi­tuelle de décou­verte quasi for­tuite, sur un angios­can­ner réa­lisé pour bilan de dys­pnée.
En creu­sant un peu, j’apprends que cette image est non seule­ment ancienne, mais qu’elle a été explo­rée par de mul­tiples exa­mens dans une autre structure.

Les exa­mens com­plé­men­taires auraient pour inté­rêt :
1– la carac­té­ri­sa­tion tis­su­laire (mais il est déjà évident qu’il s’agit de cal­cium au TDM)
2– S’assurer d’une ciné­tique seg­men­taire normale

Par argu­ment de fré­quence, la masse cal­ci­fiée api­cale est un throm­bus. Mais le throm­bus ne se loge que dans une zone aki­né­tique ou dys­ki­né­tique. L’IRM réa­li­sée par le passé conclue allé­gre­ment à un throm­bus. L’IRM étant l’examen de réfé­rence de tout (et de rien), la dis­cus­sion s’est arrê­tée, et pour­tant aucun anti­coa­gu­lant n’a été pres­crit, et aucun acci­dent embo­lique n’est survenu.

Je ne crois pas une seule seconde à cette his­toire de throm­bus, et avec un peu de contraste de per­lim­pin­pin, on peut trou­ver une IVA per­méable, et une ciné­tique seg­men­taire stric­te­ment normale :

IVA :

Strain lon­gi­tu­di­nale glo­bale

Echo de contraste :

L’hypothèse infec­tieuse s’effondre en l’absence de tout contexte, et avec le recul de 10 ans! Je n’avais pas pensé à la cys­ti­cer­cose que vous aviez évo­quée (un cas d’autopsie assez hal­lu­ci­nante ici), mais j’avais évo­qué la fibrose endo­myo­car­dique. Pas d’hyperéosiophillie, pas de voyage, cal­ci­fi­ca­tion inha­bi­tuelle dans cette patho­lo­gie, bref, ça ne tient pas la route.

Le diag­nos­tic que je vous pro­pose est donc un diag­nos­tic d’élimination, il s’agirait d’une “tumeur cal­ci­fiée amorphe du cœur” ou “amor­phous cal­ci­fi­ca­tion of the heart”. Vous trou­ve­rez ici un très beau cas cli­nique de cir­cu­la­tion .
Cir­cu­la­tion. 2008; 117: e171-e172

Reste à savoir si il existe un lien avec la dys­pnée par le biais d’une insuf­fi­sance car­diaque? Mystère…

Merci à tous pour les com­men­taires, et merci à Jax @jjtudesq pour le titre

Les bonnes réponses étaient donc 1,2 et 5:
1– L’artefact de réver­bé­ra­tion. Star incon­tes­tée des pièges écho­gra­phiques, c’est l’artefact qui mime un flap inti­mal dans une aorte dila­tée, qui n’est en fait que la réver­bé­ra­tion de la paroi anté­rieure de l’aorte.
« L’artefact de réver­bé­ra­tion est un arte­fact lié à la réver­bé­ra­tion d’une struc­ture ulra­so­nore, géné­ra­le­ment dense, et recon­nais­sable au fait que la dis­tance entre l’artefact et la struc­ture ultra­so­nore lui ayant donné nais­sance est égale à la dis­tance entre cette struc­ture et le cap­teur ultra­so­nore »
Dans ce cas, le cap­teur et la struc­ture dense (ici la cal­ci­fi­ca­tion paroi api­cale) et la dis­tance apex-artefact est iden­tique, et les mou­ve­ments de l’un et de l’autre sont iden­tiques, comme on peut le voir sur la coupe TM.

De façon assez amu­sante, en chan­geant de mode d’imagerie pour le mode contraste, l’artefact est encore plus évident (sur la pre­mière vidéo).

Cepen­dant, la pré­sence même d’une cal­ci­fi­ca­tion api­cale implique la pré­sence un cône d’ombre qui peut mas­quer un throm­bus, comme dans ce cas cli­nique.

On pour­rait donc dis­cu­ter :
– l’utilisation de pro­duit de contraste, (pas d’irradiation, dis­po­ni­bi­lité immé­diate, réponse rapide),
– un scan­ner car­diaque (qui ren­sei­gne­rait de plus sur l’anatomie coro­naire et le per­méa­bi­lité des pon­tages), mais cet exa­men est irra­diant et néces­site une injec­tion d’iode,
– ou une IRM, qui per­met­trait de quan­ti­fier l’étendue de la nécrose, (mais injec­tion de Gado­li­nium et délais d’obtention entre 3 semaines et un siècle)

Bon, vous com­men­cez à me connaître, voici donc ce que donne l’injection de contraste. La cavité VG est opa­ci­fiée par un nuage pourpre (d’où le mer­veilleux jeu de mot du titre), à l’exception du throm­bus, qui devient bien visible, rond, sur le seg­ment septo-apical :

ARTEFACT from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

THROMBUS CONTRASTE from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

Il existe donc bien, sur cet exa­men :
– une cal­ci­fi­ca­tion res­pon­sable d’un cône d’ombre mas­quant le throm­bus,
– un arte­fact de réver­bé­ra­tion mimant la pré­sence d’un throm­bus cal­ci­fié,
– et un throm­bus api­cale, non calcifié.

L’injection de contraste per­met en outre de véri­fier la per­méa­bi­lité du pon­tage mamaire — IVA, avec un flux anté­ro­grade dans l’IVA dis­tale, à com­po­sante dias­to­lique prédominante.

Selon Wiki­pe­dia, cer­tains pensent que les paroles de Purple Haze sont un hymne à la mari­juana, le Purple Haze étant une variété de can­na­bis, de cocaïne, et de beuz de cou­leur pourpre.
Jimi, lui, affirma : « L’idée venait d’un rêve que j’avais fait, dans lequel je mar­chais sous la mer. C’était en rap­port avec une his­toire que j’avais lue dans un maga­zine de science fic­tion ». (Cette his­toire était l’œuvre de Phi­lip Jose Far­mer, dans la série met­tant en scène le détec­tive Harold Childe).
Keith Richards, gui­ta­riste des Rol­ling Stones, évoque quant à lui dans son auto­bio­gra­phie “Life” parue en 2010, les cap­sules vio­lettes de LSD ven­dues dans les années 60 à Londres sous le nom de “Purple Haze”, à côté des “Straw­berry Fields” et autres “Sun­shine”, qui ont ins­piré Jimi Hen­drix pour le titre de sa chan­son.
Per­so­nel­le­ment, je pense qu’il pen­sait au pro­duit de contraste échographique.

C’est un patient ayant un anté­cé­dent d’infarctus anté­rieur ancien, d’AVC isché­mique, qui est hos­pi­ta­lisé pour une de ces dou­leurs “foi­reuses” sans réelles modi­fi­ca­tions ECG ni élé­va­tion de tro­po­nine. Il arrive donc assez logi­que­ment en écho­gra­phie dobu­ta­mine, puisque, non content de ne pas arri­ver à pré­ci­ser les carac­té­ris­tiques de sa dou­leur, le bougre ne peut pas non plus péda­ler (je rap­pelle pour les mémoires très courtes l’antécédent d’AVC).

Sur la coupe deux cavi­tés avec contraste, hypo­ki­né­sie antero-apicale, sans ecta­sie évi­dente ni thrombus :

2 cav basal from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

Puisque ce blog est inti­miste, et qu’il n’est lu que par mes amis (et par gen­tillesse, ce qui fait un abonné de plus) vous savez que j’aime bien cher­cher l’IVA en dop­pler cou­leur en début d’examen, avec la sonde à haute fré­quence dite “pédia­trique”. Cette sonde per­met d’avoir une excel­lente qua­lité d’imagerie pour les struc­tures les plus proches, et se révèle donc très utile en cas de doute sur un throm­bus api­cal, ce qui est le cas ici :

Après contraste, le doute persiste…

Le petit throm­bus rond est entouré par le contraste, et semble implanté sur une petite cal­ci­fi­ca­tion de la paroi infar­cie. Cette image n’est pas sans évo­quer le “soleil noir”, cette ter­rible asso­cia­tion diri­gée par Darth Vador, juste avant qu’il ne soit débau­ché pour être le bras droit de l’empereur (et qu’il ne coupe celui de son fils…)

Comme l’enjeu est impor­tant (remise sous anti­coa­gu­lant, on rap­pelle l’antécedant d’AVC, mais c’est la der­nière fois!), on confirme par un scan­ner cardiaque :

Petit throm­bus rond, sur une petit cal­ci­fi­ca­tion, dans la zone anévrismale.

Darth vador est démasqué…

Et les ven­deurs de contraste engraissent…

PS : Cette note peut rap­pe­ler celle-la à ceux d’entre vous qui suivent le blog depuis le début. Je sais. Mais je le trouve trop mignon ce petit throm­bus rond.

Mon­sieur vient d’être throm­bo­lysé pour un acci­dent vas­cu­laire céré­bral, avec suc­cès. Le bilan met en évi­dence une car­dio­myo­pa­thie dila­tée très hypo­ki­né­tique, biven­tri­cu­laire, curieu­se­ment quasi asymp­to­ma­tique jusque là (avec tout de même une asthé­nie et une perte de 20 Kg en un an, sans aucune autre cause évi­dente…).
En écho­gra­phie, on retrouve, sans grande sur­prise, un throm­bus api­cal gauche.

throm­bus VG from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

Coupe api­cale 3 cavités :

Mais il y a aussi un throm­bus dans l’apex VD!

throm­bus VD from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

Heu­reu­se­ment rien d’évident dans le tronc de l’Artère Pulmonaire :

Pas de place pour la canule d’assistance à gauche, pas de place pour la sonde de défi­bril­la­teur à droite…

                                 
ane­vrisme api­cal cal­ci­fié from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

Cocher, lugubre et bossu, déposez-moi au manoir. Et lâchez ce cru­ci­fix! Décrochez-moi ces gousses d’ail, Qui désho­norent mon por­tail, Et me cher­cher sans retard, l’ami qui soigne et gué­rit, la folie qui m’accompagne, Et jamais ne m’a trahi :
Cham­pagne…
Alors on fait péter le cham­pagne. Vous l’avez com­pris, j’adore le contraste, c’est un peu luxe, mais c’est tel­le­ment bon… J’hésite (deux secondes), et puis hop, allez, on a qu’une vie, on ouvre le kit.

                                
throm­bus api­cal, echo­gra­phie de contraste from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

Et voilà le throm­bus! Fini la “mai­son magique” (que ceux qui ont des enfants en mater­nelle expliquent aux autres)!  Petit, rond, (comme moi), ses­sile, il appa­rait en noir, moulé par le contraste, en pleine zone aki­né­tique.
Chat!