Posts Tagged ‘Thrombus apical’

Mechanical Man

8 septembre 2017

J’ai fait comme on a dit.
J’ai monté la focale, j’ai diminué la taille du secteur pour augmenter la cadence image, et j’ai diminué l’index mécanique.
Et c’est là que la magie opère. On opacifie mieux l’apex, il existe bien un thrombus plan, avec une zone ou l’on voit un plan de clivage très suspect, car ça ne peut plus être de la paroi myocardique.

4cav perf2 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

2cav perf from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Mais plus fun, on peut analyser la perfusion myocardique.
Au début de l’acquisition, les bulles sont visibles dans la partie irriguée du myocarde, c’est à dire les zones saines ou viables. On ne voit pas de contraste dans le septum apical ni dans l’apex, contrairement au septum basal par exemple, qui va servir de « référence ».
Puis on applique un flash, c’est dire un index mécanique très élevé, pendant une seconde, qui va suffire à détruire les bulles intra-myocardique. Le myocarde est donc tout noir, il ne reste qu’à apprécier la vitesse de perfusion, paroi par paroi.
Dans la vidéo ci-dessous, l’apex n’est jamais rehaussé, il n’y a donc pas de capillaire coronaire, l’épaisseur visualisé à l’apex est donc bien liée à la présence d’un thrombus.

flash from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Comparez la zone noir en echographie de perfusion et le réhaussement tardif en IRM, la nécrose septale et apicale est transmurale, le thrombus est bien visible :

Diminuer fortement l’index mécanique permet donc d’apprécier la perfusion myocardique, ce qui donne des renseignements supplémentaires à l’analyse de la cinétique. Sur cet examen de repos, on peut penser que l’IVA est perméable, mais que la nécrose est non viable du fait de l’absence de capillaires coronaires dans la paroi (qui est d’ailleurs très aminicie), et qu’il existe bien un thrombus.

Même si les conséquences thérapeutique sont discutables sur ce cas précis, l’analyse de la perfusion myocardique est assez simple, réalisable en USIC au lit du patient, et peut apporter des éléments précieux dans les infarctus à coronaires saines par exemple.

Je crois que je vais devenir un mechanical man.

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Embole de soupe de sorcière

31 mars 2015

En réponse au cas clinique précédent, et comme vous l’aviez tous deviné, il s’agit cette fois d’un vrai infarctus.
La séquelle de nécrose inférieure attire l’œil sur la probable cardiopathie ischémique, ce qui en soit n’est pas un argument irréfutable contre la cardiomyopathie de stress car de nombreux cas où les deux maladies coexistent ont déjà été décrits.

Ce qui est amusant ici, c’est qu’il ne s’agit pas d’une thrombus de localisation classique, apical, au sein d’une plaque akinétique ou d’une ectasie.
Et pour cause, il ne s’agit pas d’un infarctus antérieur classique! Si le flux dans l’iVA est bien perméable, et localisé facilement, c’est que l’artère occluse est juste à coté, sur la diagonale :

La séquence était donc IDM lateral ambulatoire, appel des secours pour des douleurs thoraciques et pour déficit neurologique. L’aphasie aidant, les douleurs thoraciques sont passées à la trappe et la patiente en UNV.

Pour faire des beaux thrombi intra VG, il faut une belle zone d’akinésie, un ralentissement du flux dans une zone « exclue » du flux sanguin, comme dans ce cas clinique d’infarctus antérieur ambulatoire arrosé à la 8°6 :
Un thrombus apical à gauche :

4cav from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Un thrombus apical à droite :

3cav vd from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

et le même avec contraste :

vd contraste 2 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Mail l’akinésie seule n’est parfois pas suffisante, et les statuts d’hyper-coagulabilité sont alors d’une grande aide, comme chez ce patient ayant constitué lui aussi un AVC et un infarctus du myocarde le même jour, en post opératoire d’une bioprothèse aortique non anticoagulée. Un syndrome myeloproliferatif (avec une mutation JAK2), le syndrome inflammatoire post-opératoire, et hop, le tour est joué, un thrombus en battant de cloche sur la bioprothèse :

db from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Notre patiente présente elle aussi une thrombocytémie essentielle, et le rôle de cette hémopathie dans le développement rapide d’un thrombus suspendu sur la zone akinétique antérieure est fort possible.

Sur ce, je vous laisse, il faut que j’aille m’entrainer à repérer les diagonales à l’écho :)!

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Pas d’EP – Le coeur de pierre

6 avril 2013

Le cas clinique précédent présentait une calcification apicale inhabituelle de découverte quasi fortuite, sur un angioscanner réalisé pour bilan de dyspnée.
En creusant un peu, j’apprends que cette image est non seulement ancienne, mais qu’elle a été explorée par de multiples examens dans une autre structure.

Les examens complémentaires auraient pour intérêt :
1- la caractérisation tissulaire (mais il est déjà évident qu’il s’agit de calcium au TDM)
2- S’assurer d’une cinétique segmentaire normale

Par argument de fréquence, la masse calcifiée apicale est un thrombus. Mais le thrombus ne se loge que dans une zone akinétique ou dyskinétique. L’IRM réalisée par le passé conclue allégrement à un thrombus. L’IRM étant l’examen de référence de tout (et de rien), la discussion s’est arrêtée, et pourtant aucun anticoagulant n’a été prescrit, et aucun accident embolique n’est survenu.

Je ne crois pas une seule seconde à cette histoire de thrombus, et avec un peu de contraste de perlimpinpin, on peut trouver une IVA perméable, et une cinétique segmentaire strictement normale :

IVA :

Strain longitudinale globale

Echo de contraste :

L’hypothèse infectieuse s’effondre en l’absence de tout contexte, et avec le recul de 10 ans! Je n’avais pas pensé à la cysticercose que vous aviez évoquée (un cas d’autopsie assez hallucinante ici), mais j’avais évoqué la fibrose endomyocardique. Pas d’hyperéosiophillie, pas de voyage, calcification inhabituelle dans cette pathologie, bref, ça ne tient pas la route.

Le diagnostic que je vous propose est donc un diagnostic d’élimination, il s’agirait d’une « tumeur calcifiée amorphe du cœur » ou « amorphous calcification of the heart ». Vous trouverez ici un très beau cas clinique de circulation .
Circulation. 2008; 117: e171-e172

Reste à savoir si il existe un lien avec la dyspnée par le biais d’une insuffisance cardiaque? Mystère…

Merci à tous pour les commentaires, et merci à Jax @jjtudesq pour le titre 😉

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Purple Haze (2)

12 novembre 2012

Les bonnes réponses étaient donc 1,2 et 5:
1- L’artefact de réverbération. Star incontestée des pièges échographiques, c’est l’artefact qui mime un flap intimal dans une aorte dilatée, qui n’est en fait que la réverbération de la paroi antérieure de l’aorte.
« L’artefact de réverbération est un artefact lié à la réverbération d’une structure ulrasonore, généralement dense, et reconnaissable au fait que la distance entre l’artefact et la structure ultrasonore lui ayant donné naissance est égale à la distance entre cette structure et le capteur ultrasonore »
Dans ce cas, le capteur et la structure dense (ici la calcification paroi apicale) et la distance apex-artefact est identique, et les mouvements de l’un et de l’autre sont identiques, comme on peut le voir sur la coupe TM.

De façon assez amusante, en changeant de mode d’imagerie pour le mode contraste, l’artefact est encore plus évident (sur la première vidéo).

Cependant, la présence même d’une calcification apicale implique la présence un cône d’ombre qui peut masquer un thrombus, comme dans ce cas clinique.

On pourrait donc discuter :
– l’utilisation de produit de contraste, (pas d’irradiation, disponibilité immédiate, réponse rapide),
– un scanner cardiaque (qui renseignerait de plus sur l’anatomie coronaire et le perméabilité des pontages), mais cet examen est irradiant et nécessite une injection d’iode,
– ou une IRM, qui permettrait de quantifier l’étendue de la nécrose, (mais injection de Gadolinium et délais d’obtention entre 3 semaines et un siècle)

Bon, vous commencez à me connaître, voici donc ce que donne l’injection de contraste. La cavité VG est opacifiée par un nuage pourpre (d’où le merveilleux jeu de mot du titre), à l’exception du thrombus, qui devient bien visible, rond, sur le segment septo-apical :

ARTEFACT from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

THROMBUS CONTRASTE from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Il existe donc bien, sur cet examen :
– une calcification responsable d’un cône d’ombre masquant le thrombus,
– un artefact de réverbération mimant la présence d’un thrombus calcifié,
– et un thrombus apicale, non calcifié.

L’injection de contraste permet en outre de vérifier la perméabilité du pontage mamaire – IVA, avec un flux antérograde dans l’IVA distale, à composante diastolique prédominante.

Selon Wikipedia, certains pensent que les paroles de Purple Haze sont un hymne à la marijuana, le Purple Haze étant une variété de cannabis, de cocaïne, et de beuz de couleur pourpre.
Jimi, lui, affirma : « L’idée venait d’un rêve que j’avais fait, dans lequel je marchais sous la mer. C’était en rapport avec une histoire que j’avais lue dans un magazine de science fiction ». (Cette histoire était l’œuvre de Philip Jose Farmer, dans la série mettant en scène le détective Harold Childe).
Keith Richards, guitariste des Rolling Stones, évoque quant à lui dans son autobiographie « Life » parue en 2010, les capsules violettes de LSD vendues dans les années 60 à Londres sous le nom de « Purple Haze », à côté des « Strawberry Fields » et autres « Sunshine », qui ont inspiré Jimi Hendrix pour le titre de sa chanson.
Personellement, je pense qu’il pensait au produit de contraste échographique.

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Soleil noir

21 avril 2011

C’est un patient ayant un antécédent d’infarctus antérieur ancien, d’AVC ischémique, qui est hospitalisé pour une de ces douleurs « foireuses » sans réelles modifications ECG ni élévation de troponine. Il arrive donc assez logiquement en échographie dobutamine, puisque, non content de ne pas arriver à préciser les caractéristiques de sa douleur, le bougre ne peut pas non plus pédaler (je rappelle pour les mémoires très courtes l’antécédent d’AVC).

Sur la coupe deux cavités avec contraste, hypokinésie antero-apicale, sans ectasie évidente ni thrombus :

2 cav basal from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Puisque ce blog est intimiste, et qu’il n’est lu que par mes amis (et par gentillesse, ce qui fait un abonné de plus) vous savez que j’aime bien chercher l’IVA en doppler couleur en début d’examen, avec la sonde à haute fréquence dite « pédiatrique ». Cette sonde permet d’avoir une excellente qualité d’imagerie pour les structures les plus proches, et se révèle donc très utile en cas de doute sur un thrombus apical, ce qui est le cas ici :

Après contraste, le doute persiste…

Le petit thrombus rond est entouré par le contraste, et semble implanté sur une petite calcification de la paroi infarcie. Cette image n’est pas sans évoquer le « soleil noir », cette terrible association dirigée par Darth Vador, juste avant qu’il ne soit débauché pour être le bras droit de l’empereur (et qu’il ne coupe celui de son fils…)

Comme l’enjeu est important (remise sous anticoagulant, on rappelle l’antécedant d’AVC, mais c’est la dernière fois!), on confirme par un scanner cardiaque :

Petit thrombus rond, sur une petit calcification, dans la zone anévrismale.

Darth vador est démasqué…

Et les vendeurs de contraste engraissent…

PS : Cette note peut rappeler celle-la à ceux d’entre vous qui suivent le blog depuis le début. Je sais. Mais je le trouve trop mignon ce petit thrombus rond.

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Eau et gaz, à tous les étages

21 octobre 2010

Monsieur vient d’être thrombolysé pour un accident vasculaire cérébral, avec succès. Le bilan met en évidence une cardiomyopathie dilatée très hypokinétique, biventriculaire, curieusement quasi asymptomatique jusque là (avec tout de même une asthénie et une perte de 20 Kg en un an, sans aucune autre cause évidente…).
En échographie, on retrouve, sans grande surprise, un thrombus apical gauche.


thrombus VG from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Coupe apicale 3 cavités :

Mais il y a aussi un thrombus dans l’apex VD!


thrombus VD from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Heureusement rien d’évident dans le tronc de l’Artère Pulmonaire :

Pas de place pour la canule d’assistance à gauche, pas de place pour la sonde de défibrillateur à droite…

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Champagne!

13 août 2010
Le thrombus est fourbe, il adore jouer au chat et à la souris avec l’échographiste. Tout le monde le sait, la séquelle de nécrose apicale est une des cachettes préférées des thrombus. Quand cette séquelle est hyperechogène, et probablement calcifiée, le cône d’ombre postérieur en aval de la calcification masque le thrombus, tapi dans l’ombre…
Et l’anévrisme du monsieur, séquelle de l’infarctus qu’il à eu à 35 ans (gloups…) est calcifié, on peut voir le liseré calcaire sur la radio de thorax :
 Ici, sur la coupe 4 cavités, on ne voit pas de thrombus derrière la calcification (on ne voit pas grand chose d’ailleurs!).

                                 
anevrisme apical calcifié from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Cocher, lugubre et bossu, déposez-moi au manoir. Et lâchez ce crucifix! Décrochez-moi ces gousses d’ail, Qui déshonorent mon portail, Et me chercher sans retard, l’ami qui soigne et guérit, la folie qui m’accompagne, Et jamais ne m’a trahi :
Champagne…
Alors on fait péter le champagne. Vous l’avez compris, j’adore le contraste, c’est un peu luxe, mais c’est tellement bon… J’hésite (deux secondes), et puis hop, allez, on a qu’une vie, on ouvre le kit.

                                
thrombus apical, echographie de contraste from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Et voilà le thrombus! Fini la « maison magique » (que ceux qui ont des enfants en maternelle expliquent aux autres)!  Petit, rond, (comme moi), sessile, il apparait en noir, moulé par le contraste, en pleine zone akinétique.
Chat!

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