Posts Tagged ‘thrombus en transit’

Embolie Pulm On Air

3 décembre 2014

@Echoscopie m’a proposer sur twitter de faire un billet sur l’embolie pulmonaire et l’échocardiographie.
Les recommandations Européennes sur l’EP sont également toutes fraiches, j’ai donc été à la pêche de quelques images dans mon disque dur pour illustrer le tout.
L’échographie dans l’embolie pulmonaire n’est pas si souvent contributive, particulièrement dans les EP distales, et la valeur prédictive négative de l’examen n’est pas bonne, de l’ordre de 50%… L’examen prend un peu plus de sens quand il existe une phlébite au Doppler, mais il faut bien admettre que cela change rarement la stratégie à ce stade. L’ETT est en revanche très intéressante, voire incontournable dès lors qu’il existe une instabilité hémodynamique et/ou une contre indication à la réalisation d’une angioscanner en urgence.

Son premier rôle va être d’éliminer des diagnostics différentiels, dont la plus part ne goutte guère la thrombolyse, comme la tamponnade, l’OAP, ou la dissection aortique…

Le second rôle sera d’identifier le « coeur pulmonaire aigu ». J’avais déjà parlé ici du signe de McConnell, qui est un premier élément, avec la dilatation du VD.

4cavThrombusMcC from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

La dilatation aiguë du VD va inverser la courbure septale et donner au VG une forme de D en systole, (D shape LV), ce qui est également un signe de coeur pulmonaire aigu.

PSPA VD-VG from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

L’HTAP, calculée en général sur l’IT est évidemment un des paramètres importants. La règle des « 60-60 » nous rappelle que la PAPs est rarement au delà de 60 mmHg lors du premier épisode d’EP, et que le temps d’accélération du flux sous pulmonaire est court (<60 msec) ce qui permet d'éliminer les "fausses HTAP" (cf ici)
Ci dessous un contre exemple, ou l’ITV sous pulmoanire est bien comme il faut, mais la PAPs nettement au dessus de 60 mmHg.



Puis la chasse au thrombus est ouverte.
Le thrombus intra cavitaire concernerait 4% des EP « tout venant », mais jusqu’à 20% des EP qui atterrissent dans un service de soins intensifs.

Le thrombus peut-être dans l’OD, parfois accroché à un KT ou à un PAC :

4 cav from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

3cav VD from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Ou entre la VCI et l’oD, dans la valvule d’Eustachi :

Eustach from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Il peut aussi tenter de s’échapper par la porte de gauche, à travers la fosse ovale, réouverte pour un concert unique, c’est le fameux « thrombus en transit » pris en flagrant délit :

ThrombusTransit4cav from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Le thrombus peut-être dans le VD, en cas de dysfonction VD sévère,

mais il peut également s’agir d’une tumeur, comme ici :

thrombus VD from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Ou dans la veine cave inférieure, en général en continuité avec un processus tumoral rénal (comme ici) :

thrombusVCI from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Mais surtout le thrombus est souvent dans l’artère pulmonaire!
Or l’AP droite est visible en para-sternal (droite ou gauche d’ailleurs, c’est selon) :

apd PETIT AXE from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

en sous costal :

APD from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

en supra sternale, sous l’aorte :

EP APD from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Bref, en ce donnant un peu de mal, et en réalisant l’ETT tôt dans la prise en charge du patient, je pense qu’on pourrait augmenter ce chiffre de 20% en permettant la visualisation directe du thrombus dans l’AP droite. Le but serait de pouvoir différer l’angioscanner, pour être dans de meilleurs conditions hémodynamiques, ou de débuter une thrombolyse rapidement et sans mobiliser le patient.
Nul doute que la diffusion des échographes portables en réanimation et aux urgences permettront de faire des diagnostics plus précoces!

J’avais promis à @Echoscopie une ambiance musicale, voici donc une bande originale pour la « chasse au thrombus » :

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The Crossroads

7 novembre 2010

The Crossroads, c’est LA légende du Blues. On raconte que pour bien jouer de la guitare, il faut aller à la croisée des chemins et attendre. Là, avec un peu de chance, vous rencontrerez le Diable : si vous acceptez de lui vendre votre âme, alors vous deviendrez un grand guitariste de blues.
Clapton, ici avec Cream, a du se vendre à bon prix. (Personnellement, je n’ai pas du attendre assez longtemps, mais je n’ai vu personne).


Eric Clapton and Cream: Crossroads 1968

Allen | Myspace Video

Le thrombus arrivant à la croisée des chemins trouve ici un petit passage, et en profite pour occasionner une embolie pulmonaire massive et une ischémie aiguë du membre supérieur droit. Sur cette coupe 4 cavités zoomée sur les oreillettes, on distingue le thrombus coincé dans le Foramen ovale, juste sous l’anevrisme du septum inter auriculaire.


Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Il est extrêmement mobile, et semble s’engager dans la valve mitrale à chaque diastole sur cette coupe 2 cavités…


Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

La conduite à tenir devant un « thrombus en transit » n’est pas très claire, mais il s’agit souvent d’embolie pulmonaire massive avec instabilité hémodynamique. Les recommandations ESC 2008 précisent que la thrombolyse est possible, mais que la chirurgie est classiquement proposée, avec cependant un niveau d’évidence assez faible…
Lorsque nous avons présenté ce cas à notre chirurgien, la dysfonction VD aiguë l’a effrayé, (la circulation extra corporelle n’ayant pas la réputation d’aider les ventricules droits défaillants), nous avons donc opté pour la thrombolyse. On reproche à la thrombolyse de fragmenter le caillot et d’éventuellement aggraver le tableau. De plus, la présence d’un Accident Vasculaire Cérébral par embolie paradoxale est toujours possible, or c’est une conte-indication à la thrombolyse.
Pourtant, la thrombolyse s’est parfaitement bien déroulée, et le thrombus à disparu en 48 heures, l’ischémie aiguë a régressée durant la perfusion.
Le passage, lui, reste ouvert…

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