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SAM s’en va, (mais SAM revient)

19 février 2019

Déjà, à quoi bon faire pédaler un patient avec une cardiomyopathie hypertrophique qui présente à l’état basal un gradient ET une insuffisance mitrale par SAM?

Vous trouverez ici un petit résumé de l’équipe de Maron.

L’item qui corresponde le mieux à notre patient est le 2 :
« Exercise testing provides critical information regarding mechanisms of functional limitation in HCM patients, as well as natural history and treatment options by replicating the type of activities in which patients engage on a daily basis ».

Depuis la lecture de cet article de S Lafitte paru en 2013 dans le JACC, et accessible ici gratuitement, je cherchais désespérément « ma » CMH à gradient paradoxalement bas à l’effort. Voici ce qui est écrit dans le Saint Texte du JACC (pardonnez mon français approximatif, je l’ai traduit comme j’ai pu) : « Nous avons analysé 107 cas de CMH référés pour une échocardiographie de stress, et nous avons identifié une forme non décrite précédemment de réponse d’obstruction du VG à l’effort caractérisée par une diminution progressive du gradient d’éjection de repos au pic de l’exercice. Ce phénomène (que nous avons appelé
réponse paradoxale à l’exercice) a été observé chez 8% de nos patients et 23% des patients avec une gradient à l’état basal > 30 mm Hg.

Néanmoins, je ne suis pas sûr que nous soyons avec notre patient dans ce cas de figure de CMH à meilleur pronostic, car le déterminent de l’augmentation de la taille de la cavité, et donc de la disparition du SAM et de l’insuffisance mitrale et ici l’aggravation de la désynchronisation intra VG consécutive au BBG. Le patient présente en effet un BBG large de base, avec une désynchronisation modérée, qui s’accentue à l’effort et qui aboutit à une véritable dysfonction VG d’effort. Il s’est « auto-désynchronisé »!

(En récupération, réapparition du gradient, et de la fuite).

_00043 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

J’ai bien lu vos commentaires, et je n’ai pas (loin s’en faut!) l’expérience de Bordeaux, mais jusqu’ici, les CMH que j’avais eu l’occasion d’examiner, toujours sur le vélo d’effort (très peu incliné d’ailleurs), ont majoré le SAM à l’effort. La stimulation cardiaque est un des traitement proposé pour la CMH obstructive, et cet exemple illustre bien par quel mécanisme cela fonctionne.

Inutile de placer ici une video de Claude François, (le trouble de conduction électrique étant déjà une sorte d’hommage),

A bientôt!

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The Apeman

6 novembre 2015

Amigos, voici donc la réponse à ce cas clinique.
La première échographie est réalisée alors que le patient présente un BBG complet :

4cav1 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Puis apparait un BAV complet :

4cav2 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

La bradycardie aide à l’amélioration « factice » de la FEVG, mais l’asynchronisme intra VG, évident sur la première boucle, disparait, probablement comme le suggère Philippe car l’échappement ventriculaire nait proche de la branche gauche, avec un aspect de retard droit et des QRS paradoxalement plus fins qu’en rythme sinusal.
Bref, le patient, de part son refus du PM de resynchronisation, corrige son asynchronisme lui même, au prix, il est vrai, d’une bradycardie significative…
Un bel exemple du pouvoir obscure de la désynchronisation!
Bravo à tous pour vos commentaire et vos réponses. Seule le titre sera resté mystérieux jusqu’au bout, c’était pourtant simple :
Tarzan, comme notre patient, saute de branche en branche…

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