Posts Tagged ‘echographie de contraste’

Coincée, la bulle?

23 novembre 2013

Le cas clinique précédent est bien un syndrome de platypnée-orthodéoxie. Bravo à Clément (quelle rapidité!), Rémy et Samia!
Vous trouverez ici toutes les explications (Jean-Christophe Eicher, G. Bertaux, J.E.Wolf EchoCardiographie n°27 – Août/Septembre 2011), et là un bel exemple sur une dilatation anévrismale de l’aorte comprimant l’oreillette droite, exactement comme dans notre cas clinique.

Pour synthétiser, il s’agit d’un shunt vrai, (dans le sens droit-gauche), survenant en positon debout et diminuant en position allongée, en dehors d’une hypertension artérielle pulmonaire. Le diagnostic repose sur la saturation, ou la gazométrie dans ces deux positions, après avoir établi le diagnostic de shunt vrai (incapacité à normaliser la Po2 en 100% de Fio2). Le siège du shunt est le plus souvent la fosse ovale, mais peut également être un shunt intra pulmonaire.

Les facteurs concourant à cette situation sont multiples :
– « désaxation » du cœur avec élévation de la pression dans l’oreillette droite qui devient supérieure à celle de l’oreillette gauche (ici par compression par l’anévrisme de l’aorte initiale mais d’autre étiologie sont possible, comme la péricardite chronique constrictive)
– FOP (ou fistule, shunt intra-pulmonaire, cirrhose etc…)
– direction du flux de la VCI, souvent orienté vers le FOP-ASIA par une valvule d’Eustachi ou par un réseau de Chiari…

Le diagnostic échographique est une étape importante, il repose sur un test de bulle (sérum salé agité), idéalement avec une injection par une voie veineuse d’un membre inférieur, pour emprunter le trajet de la VCI. Précisons que pour retenir le diagnostic, le shunt doit habituellement être massif.
L’ETO permet de s’assurer que le shunt siège bien au niveau de la fosse ovale.

Le traitement repose sur la fermeture de la fosse ovale par voie percutanée, ce qui à donc été fait chez notre patient.
Il va mieux, ne ressent plus le besoin d’oxygène, et repasse par la case écho juste avant son départ :

Que pensez vous du résultat???

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Coincer la bulle

19 novembre 2013

Un homme est alité depuis plusieurs semaines : chirurgie, réanimation… puis l’on assiste à une récupération progressive.
Cependant le patient reste très oxygéno-dépendant. Compte-tenu des semaines difficiles qui viennent de s’écouler, un angioscanner pulmonaire est réalisé : pas d’embolie pulmonaire, pas de foyer de pneumopathie, pas de surcharge, pas d’épanchement.
A la gazométrie, un shunt manifeste, avec sous masque à haute concentration à 15 l/min une PO2 qui peine à dépasser les 70 mmHg.
Voici un image de scanner en reconstruction coronale et une échographie de contraste avec du serum salé agité. La qualité de ces deux examens n’est pas optimale, mais c’est « la vraie vie’, n’est-ce pas?

Quel est votre diagnostic et quel traitement proposez vous?

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Pas d’EP – Le coeur de pierre

6 avril 2013

Le cas clinique précédent présentait une calcification apicale inhabituelle de découverte quasi fortuite, sur un angioscanner réalisé pour bilan de dyspnée.
En creusant un peu, j’apprends que cette image est non seulement ancienne, mais qu’elle a été explorée par de multiples examens dans une autre structure.

Les examens complémentaires auraient pour intérêt :
1- la caractérisation tissulaire (mais il est déjà évident qu’il s’agit de calcium au TDM)
2- S’assurer d’une cinétique segmentaire normale

Par argument de fréquence, la masse calcifiée apicale est un thrombus. Mais le thrombus ne se loge que dans une zone akinétique ou dyskinétique. L’IRM réalisée par le passé conclue allégrement à un thrombus. L’IRM étant l’examen de référence de tout (et de rien), la discussion s’est arrêtée, et pourtant aucun anticoagulant n’a été prescrit, et aucun accident embolique n’est survenu.

Je ne crois pas une seule seconde à cette histoire de thrombus, et avec un peu de contraste de perlimpinpin, on peut trouver une IVA perméable, et une cinétique segmentaire strictement normale :

IVA :

Strain longitudinale globale

Echo de contraste :

L’hypothèse infectieuse s’effondre en l’absence de tout contexte, et avec le recul de 10 ans! Je n’avais pas pensé à la cysticercose que vous aviez évoquée (un cas d’autopsie assez hallucinante ici), mais j’avais évoqué la fibrose endomyocardique. Pas d’hyperéosiophillie, pas de voyage, calcification inhabituelle dans cette pathologie, bref, ça ne tient pas la route.

Le diagnostic que je vous propose est donc un diagnostic d’élimination, il s’agirait d’une « tumeur calcifiée amorphe du cœur » ou « amorphous calcification of the heart ». Vous trouverez ici un très beau cas clinique de circulation .
Circulation. 2008; 117: e171-e172

Reste à savoir si il existe un lien avec la dyspnée par le biais d’une insuffisance cardiaque? Mystère…

Merci à tous pour les commentaires, et merci à Jax @jjtudesq pour le titre 😉

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L’ischémie silencieuse… (2)

4 décembre 2012

Le patient du cas précédent a donc été envoyé en coronarographie, sur les données de l’échographie dobutamine positive cliniquement, électriquement et en échographie.
Les vidéos sont de mauvaise qualité, je m’en suis déjà excusé, mais l’examen reste très suspect en lateral (bravo Odile et Mathieu!).
Cette paroi latérale est mal visualisée dès les faibles doses, (ce qui à fait dire à Clément qu’elle n’était pas analysable, ce qui me parait sage). Du fait de la moins bonne résolution latérale de sondes d’echo, il s’agit d’un problème assez fréquent. L’inspiration permet parfois de mieux dégager cette paroi. L’hyperkinésie des faibles doses suffit parfois à ramener le bord endocardique au centre du faisceau ultrasonore, on peut alors poursuivre l’examen.
Le problème ici, c’est qu’aucune de ces petites astuces n’a fonctionné…
Il restait donc deux solutions:

-Le produit de contraste était une option, avec une indication validée puisque deux segments adjacents étaient mal dégagés. L’utilisation du contraste permet de mieux analyser l’épaississement radial du myocarde vers le centre de la cavité, en inversant le code couleur (le myocarde devient noir, la colonne de sang intra-VG est blanche). On s’intéresse alors à la déformation du volume sanguin par la paroi, ce qui est plus parlant que l’appréciation subjective de la quantité de déplacement radiale de la paroi (blanche en écho standard) dans le vide (sang, noir en écho standard).
J’illustre cette théorie fumeuse par l’image de la baffe. Pour se rendre compte de la violence d’une bonne gifle, il est plus facile de regarder l’empreinte laisser sur la joue, que le même geste donné dans le vide (attention, ne pas essayer d’appliquer cette théorie chez vous) :

-La seconde solution est proposée ici par les Drs Chauvel et Abergel, qui ont débuté l’échographie de stress pendant que je jouait au Légo en écoutant « le mambo du décalco » de Richard Gotainer.
Cet article étudie la faisabilité et la valeur diagnostique d’un nouveau signe en échographie de stress, particulièrement dans le diagnostic des ischémie latérale, le RA-HA.
(Je vous laisse une petit pause pour chanter Alexandrie Alexandra. Voilà. C’est bon? On continue?)

Le RA HA (ou Alpha en français) veut dire « Rise of the apical lateral wall » et /ou « Horizontal deplacement of the Apex ».
En cas d’ischémie (latérale en particulier), la paroi latérale semble s’élever vers la ponte, et l’apex est dévié vers le septum (à droite de l’écran) car il est attiré par un septum hyperkinétique et repoussé par la paroi latérale qui ne l’est pas. Ce signe est reproductible et augmente la sensibilité de la détection des lésion du réseau Cx marginal, même en cas d’échogénicité moyenne.

Revoyons l’action au ralenti, de l’apicale 4 cavités de base :

base 4 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

et au pic :

pic 4 acv from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Il y a bien un déviation vers la droite de l’apex, un RA-HA, qui reste interpretable, même si l’échogénicité est moyenne. C’est sur tous ces éléments que la coronarographie à été décidée. il y a bien une sténose sub-occlusive de la circonflexe :

Voilà, une petite astuce pour l’interprétation d’un examen qui n’est pas toujours toujours très facile à interpréter. Puisqu’il est désormais traditionnel d’illustrer mes billets par une vidéo musicale, (et que je ne vous ferait pas l’affront de vous passer Cloclo), voici donc une autre de mes idoles, (juste après Hendrix) :

http://www.dailymotion.com/video/x2h639_richard-gotainer-le-mambo-du-decalc_music

Ps : J’ai hésité avec « the RA-HAize and fall of Ziggy Stardust », mais je me la garde pour une autre fois…
A bientôt!

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Purple Haze (2)

12 novembre 2012

Les bonnes réponses étaient donc 1,2 et 5:
1- L’artefact de réverbération. Star incontestée des pièges échographiques, c’est l’artefact qui mime un flap intimal dans une aorte dilatée, qui n’est en fait que la réverbération de la paroi antérieure de l’aorte.
« L’artefact de réverbération est un artefact lié à la réverbération d’une structure ulrasonore, généralement dense, et reconnaissable au fait que la distance entre l’artefact et la structure ultrasonore lui ayant donné naissance est égale à la distance entre cette structure et le capteur ultrasonore »
Dans ce cas, le capteur et la structure dense (ici la calcification paroi apicale) et la distance apex-artefact est identique, et les mouvements de l’un et de l’autre sont identiques, comme on peut le voir sur la coupe TM.

De façon assez amusante, en changeant de mode d’imagerie pour le mode contraste, l’artefact est encore plus évident (sur la première vidéo).

Cependant, la présence même d’une calcification apicale implique la présence un cône d’ombre qui peut masquer un thrombus, comme dans ce cas clinique.

On pourrait donc discuter :
– l’utilisation de produit de contraste, (pas d’irradiation, disponibilité immédiate, réponse rapide),
– un scanner cardiaque (qui renseignerait de plus sur l’anatomie coronaire et le perméabilité des pontages), mais cet examen est irradiant et nécessite une injection d’iode,
– ou une IRM, qui permettrait de quantifier l’étendue de la nécrose, (mais injection de Gadolinium et délais d’obtention entre 3 semaines et un siècle)

Bon, vous commencez à me connaître, voici donc ce que donne l’injection de contraste. La cavité VG est opacifiée par un nuage pourpre (d’où le merveilleux jeu de mot du titre), à l’exception du thrombus, qui devient bien visible, rond, sur le segment septo-apical :

ARTEFACT from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

THROMBUS CONTRASTE from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Il existe donc bien, sur cet examen :
– une calcification responsable d’un cône d’ombre masquant le thrombus,
– un artefact de réverbération mimant la présence d’un thrombus calcifié,
– et un thrombus apicale, non calcifié.

L’injection de contraste permet en outre de vérifier la perméabilité du pontage mamaire – IVA, avec un flux antérograde dans l’IVA distale, à composante diastolique prédominante.

Selon Wikipedia, certains pensent que les paroles de Purple Haze sont un hymne à la marijuana, le Purple Haze étant une variété de cannabis, de cocaïne, et de beuz de couleur pourpre.
Jimi, lui, affirma : « L’idée venait d’un rêve que j’avais fait, dans lequel je marchais sous la mer. C’était en rapport avec une histoire que j’avais lue dans un magazine de science fiction ». (Cette histoire était l’œuvre de Philip Jose Farmer, dans la série mettant en scène le détective Harold Childe).
Keith Richards, guitariste des Rolling Stones, évoque quant à lui dans son autobiographie « Life » parue en 2010, les capsules violettes de LSD vendues dans les années 60 à Londres sous le nom de « Purple Haze », à côté des « Strawberry Fields » et autres « Sunshine », qui ont inspiré Jimi Hendrix pour le titre de sa chanson.
Personellement, je pense qu’il pensait au produit de contraste échographique.

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Bilan post-op, bloc d’hier

18 septembre 2012

Réponse à ce cas clinique de la vraie-vie-des-gens :
Les traitements béta-bloquants n’étant pas possible à introduire du fait des troubles conductifs sévères, il n’était pas illogique de tester en échographie de stress (effort impossible) le retentissement des lésions coronaires sur la fonction VG.
Le résultat du stress n’est pas bon :
Bonne cinétique de base, hyperkinésie sous faibles doses, puis akinésie apico-laterale (territoire Cx-Mg), inférieure (segment moyen et apical, territoire de la CD) et hypokinésie antero apical (territoire de l’IVA).
Comme le fait remarquer fort justement Clément, la taille de la cavité augmente au pic, ce qui n’est pas très bon signe (maladie tritronculaire ou sténose du tronc commun). Cette dysfonction VG d’effort avec augmentation de la cavité VG est discutée dans cet article du blog. Elle serait plus fréquente en écho d’effort qu’en échographie dobutamine (augmentation du retour veineux, poussée tensionnelle). Cependant, l’estimation des volumes, déjà difficile au repos, devient parfois difficile au pic. L’utilisation du contraste permet une meilleure visualisation des volumes ventriculaire et on peut se laisser à rêver (si si , moi ça me fait rêver!) à une mesure automatisée 3d-contraste des volumes VG durant l’examen, qui pourrait déceler plus finement des augmentations (ou des « non-diminutions ») de volume.

Le flux enregistré dans l’IVA distale est normal de base, mais la vélocité diastolique n’augmente pas du tout au pic (de 0.6 cm/sec à…0.6 cm/sec), la réserve coronaire est donc très altérée (même si c’est encore un peu expérimental sous dobutamine), ce qui est concordant avec les anomalies de cinétique antero-apicale (notez bien que je me serais bien gardé de les mettre en ligne si tel n’avait pas été le cas…) :


Spéciale dédicace pour NB 😉

Nous avons optez pour la pose du pace-maker, et l’introduction des bétabloquants. L’intervention et le post-op se sont déroulés sans trop de problème, en tout cas sans évenement ischémique. La revascularisation coronaire sera programmée dans un second temps.
Merci à tous pour vos commentaires,
A bientôt!

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au delà de cette limite, votre ticket n’est plus valable

4 avril 2012

Discrètement noyé en ce moment, je jette ce cas clinique comme une bouteille à la mer (notez la métaphore aquatique…)
C’est un patient de 70 ans, qui erre entre les pneumologues qui l’accuse d’insuffisance cardiaque, les cardiologues qui le taxe d’insuffisance respiratoire, et les réanimateurs (qui traitent tout en même temps, parce qu’il n’y a que ça qui marche). Il faut dire que les poumons sont mités de bulles d’emphysème, l’IVA est occluse, l’AOMI sévère, bref, tout un poème.

C’est justement en réanimation que mes collègues, une nouvelle fois perplexes devant une hypoxie profonde, me demande de vérifier l’absence de réouverture du formamen ovale, sur une HTAP.

La fonction VG est normale, les pressions de remplissage VG semblent basses (EAp…), l’OG n’est pas dilatée. La PAPs n’est pas très élevée, vers 55 mmHg.

L’injection de serum salé agité laisse le septum inter-auriculaire de marbre dans un premier temps :

Mais, quelques systoles plus tard, revoilà mes bubulles dans l’oreillette gauche!

Sauras tu retrouver le chemin parcouru par bubulle, et expliquer pourquoi?

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Le sourire (énigmatique) de la crémière…

25 juillet 2011

Pour finir (?) mes digressions tridimensionnelles sur le septum inter auriculaire en ETO, voici quelques vidéos. Pour ceux qui auraient raté le début, tout viens du fait que cette foutue cloison inter auriculaire présente tout un tas de reliefs, qui, lorsqu’ils sont « coupés » en 2d donnent des images difficilement compréhensibles. Le 3d permet donc de redécouvrir ces particularités anatomiques qui portent toutes un nom, en hommage aux médecins qui coupaient les gens à la scie, et non aux ultrasons.
Ici, il s’agit d’une ETT, fenêtre sous costale, avec un anévrisme du septum inter-auriculaire :

 

ASIA ETT sous costale from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

En ETO, avec épreuve de contraste (sérum salé agité administré sur voie veineuse périphérique), en vue auriculaire gauche, on voit le foramen ovale ouvert, et les bulles s’échapper dans l’oreillette gauche, au nez et à la barbe du SIA :

ETO 3d shunt from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

 

Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

 

Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Revoyons la scène au ralenti :

Notez le bombement de l’anevrisme du septum inter auriculaire vers l’OG, en haut droite, juste avant le passage des bulles :

Bon, tout cela est très amusant, mais poussons un peu plus loin. Au dessus du foramen ovale, il y a une bandelette fibreuse qui s’appelle le repli semi-lunaire (comme le sourire de la crémière, dont le visage est également lunaire, par tradition). Témoignage poignant d’un vieux bouquin que j’aime (la pince est dans l’oreillette droite et passe dans l’orellette gauche au travers du foramen ovale) :

Et là, je ressort mon énigme du post précédent :

Ce serait pas un repli semi lunaire ce truc fibreux qui barre la CIA ostium secundum???

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Soleil noir

21 avril 2011

C’est un patient ayant un antécédent d’infarctus antérieur ancien, d’AVC ischémique, qui est hospitalisé pour une de ces douleurs « foireuses » sans réelles modifications ECG ni élévation de troponine. Il arrive donc assez logiquement en échographie dobutamine, puisque, non content de ne pas arriver à préciser les caractéristiques de sa douleur, le bougre ne peut pas non plus pédaler (je rappelle pour les mémoires très courtes l’antécédent d’AVC).

Sur la coupe deux cavités avec contraste, hypokinésie antero-apicale, sans ectasie évidente ni thrombus :

2 cav basal from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Puisque ce blog est intimiste, et qu’il n’est lu que par mes amis (et par gentillesse, ce qui fait un abonné de plus) vous savez que j’aime bien chercher l’IVA en doppler couleur en début d’examen, avec la sonde à haute fréquence dite « pédiatrique ». Cette sonde permet d’avoir une excellente qualité d’imagerie pour les structures les plus proches, et se révèle donc très utile en cas de doute sur un thrombus apical, ce qui est le cas ici :

Après contraste, le doute persiste…

Le petit thrombus rond est entouré par le contraste, et semble implanté sur une petite calcification de la paroi infarcie. Cette image n’est pas sans évoquer le « soleil noir », cette terrible association dirigée par Darth Vador, juste avant qu’il ne soit débauché pour être le bras droit de l’empereur (et qu’il ne coupe celui de son fils…)

Comme l’enjeu est important (remise sous anticoagulant, on rappelle l’antécedant d’AVC, mais c’est la dernière fois!), on confirme par un scanner cardiaque :

Petit thrombus rond, sur une petit calcification, dans la zone anévrismale.

Darth vador est démasqué…

Et les vendeurs de contraste engraissent…

PS : Cette note peut rappeler celle-la à ceux d’entre vous qui suivent le blog depuis le début. Je sais. Mais je le trouve trop mignon ce petit thrombus rond.

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Roxy et Rookie

13 octobre 2010

Résultats de recherche

  1. Rookie – Wikipédia

    Rookie » est un terme sportif nord-américain que l’on peut traduire en français par « néo-professionnel » (ou « débutant » suivant le contexte).
    fr.wikipedia.org/wiki/Rookie –  
    Il s’appelle Roxy Senior, il travaille à Oxford et il est LE pape de l’échocardiographie de contraste. Quel nom! Moi, j’aurais aimé m’appeler Phil Quicksilver Master, ou Lacanau Phil Pro…
    Dans le numéro de septembre 2010, Roxy Senior et sa bande publient cet article, qui compare échographie de stress sous adénosine, avec injection de contraste échographique, et l’IRM 3-T de stress (adénosine) avec injection de gadolinium, dans la détection de la maladie coronaire. 
    Le choix de l’adénosine est lié au caractère sûr de la molécule, et de l’accélération modérée de la fréquence cardiaque, qui permet de bien analyser la perfusion. (En contrepartie, l’analyse du déplacement de l’endocarde propre au stress habituel perd en sensibilité). L’effectif est petit (65 patients), tous ont bénéficié d’une coronarographie.
    La sensibilité dans la détection des sténoses de plus de 70% est de 97% avec les deux techniques,
    La spécificité est de 64% pour l’écho Vs 61% pour l’IRM,
    La précision pour décrire une atteinte mono, bi, ou tritronculaire est de 79% en écho versus 77% pour l’IRM. La reproductibilité inter-observateur pour l’échographie de contraste est de 79%.
    Naturellement, tous cela mérite d’être confirmé à plus large échelle, par des opérateurs moins rompus au contraste que Roxy et ses amis. Mais le protocole est ultra simple, l’examen dure 10 minutes, les produits sont « safe », et ils n’utilise plus la technique de destruction des bulles par flash et étude du remplissage myocardique. 
    Il reste à positionner ce type d’examen par rapport à une échographie de stress conventionnelle, qui elle mise plus sur le déplacement endocardique aux fortes doses de dobutamine et à la FMT. Mais ne pourrait pas coupler les deux? (perfusions aux faibles doses et « wall motion » au pic?)
    A suivre…

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