Posts Tagged ‘echographie trans oesophagienne 3D’

Comme au restaurant quand c’est dessiné dessus

26 avril 2014

Nous avions certainement une excellente indication à réaliser cette ETO, alors même qu’elle était contre-indiquée par un antécédent lointain de radiothérapie en mantelet pour un lymphome de Hodgkin. En sortant, une image nous fit un signe, sur la crosse de l’aorte, comme un petit « coucou » :

L’aorte est par ailleurs très athéromateuse :

Nous fîmes donc une petite halte pour une acquisition 3d dont la qualité est plus que décevante, en particulier sur la visualisation de l’élément mobile, qui parait beaucoup moins net qu’en 2D, au centre de l’image :

Cependant, en y regardant de plus près, il existe sur la boucle 2D un aspect non soupçonnée sur le 2d, avec une espèce de quadrillage sur la paroi aortique (cliquez sur la vignette pour l’agrandir).

Comment interpréteriez vous cet aspect en 3D de l’aorte?

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Traffic Jam

4 avril 2014

Les réponses à ce cas clinique sont toutes pertinentes, il existe une association de malfaiteur pour concourir à ce gradient intra VG.
L’anatomie de l’appareil sous valvulaire mitral est le premier coupable : il y a bien sur une hypertrophie pariétale, mais il y aussi un gros pilier « aberrant » qui vient s’inserer directement sur le SIV (qui n’a pas échappé à Yoan, Maged et Clément) et qui réduit la chambre de chasse. En voici une illustration sur l’ETO, ou l’on distingue l’insertion du pilier sur le septum basal sous aortique (cliquez sur les vignettes pour les afficher en grand) :

L’angle mitro-aortique est étroit, ce qui a immédiatement frappé notre whiteshark national. La modélisation de l’anneau mitral en 3D illustre sur ce cas deux composantes de l’obstacle : un angle mitro-aortique à 110° d’une part, d’autre part une restriction majeure des deux feuillets (c’est le dernier mécanisme que j’évoquais dans notre discussion), et ce malgré l’excès de tissus. Sur ces modélisations, les feuillets sont habituellement représentés en jaune, en rouge en cas de prolapsus et en bleu en cas de restriction.
Ici, c’est tout bleu :

Pour élément de comparaison, voici une modélisation d’un anneau mitral normal (notez l’angle mitro-aortique à 124°) :

Le traitement d’une obstruction sous aortique semble donc inutile (alcoolisation ou chirurgie), et l’on s’orienterait plutôt vers une chirurgie mitrale en cas d’échec du traitement médical par béta-bloquants. Cette chirurgie peut-être une réparation (en général associé à une annuloplastie et une myomectomie), comme le propose cette équipe qui remplace tous les cordages de la GVM par des néocordages pour justement traiter la restriction, ou à un RVM (qui pose, pour les bioprothèses, le problème de l’encombrement de la voie d’éjection sur ces petits ventricules!). Différentes techniques sont d’ailleurs détaillées dans cet article, de la plus simple (myomectomie isolée) aux plus folles…

Pour compléter le post, je vous propose une petite écho d’une autre CMH avec gradient intra VG sur anomalie d’insertion des piliers (petit pilier hypoplasique inferobasal et gros pilier bifide « mal positionné » et très antéro-lateral) mais avec également du tissus accessoire sur la grande valve mitrale, qui participe largement au SAM. (J’avais déjà présenté un cas similaire et de la bilbliographie ici et ).

Les anomalies de la mitrale dans la CMH sont donc multiples, et il est intéressant de les décrire, car même si elles ne sont pas toujours au premier plan, leurs présence peut aider dans les cas difficiles, ou l’hypertrophie n’est pas majeure et où le diagnostic différentiel du cœur de sportif peut se poser.
Merci à tous pour votre participation (passée et future!)
A bientôt!

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Crosstown traffic

26 mars 2014

Une petit histoire d’embouteillage.
C’est la mode, les pics de pollution, la circulation alternée…
Ce patient présente un obstacle à l’éjection du ventricule gauche :

Avec un gradient élevé au repos, et une IM modérée (ci dessous en 3 cavités, avec l’aorte à droite de l’image).

Voici une boucle d’ETT (échogénicité moyenne) :


Et une boucle d’ETO :

Que pensez vous du (des?) mécanisme(s) de l’obstruction, et quel traitement prosposer?

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Born under a bad sign…

4 janvier 2014

Bon, on, fait comme on a dit.
C’est une cusp déchirée.
Pour être plus précis, c’est une demi-cusp qui prolabe, l’insertion de la cusp dans la commissure s’étant déchirée.
Sur cette acquisition en ETO 3D, on aperçoit la face auriculaire de la prosthèse, la cusp du haut à son bord gauche désinserée :

Sur la vue ventriculaire de la prothèse, c’est beaucoup moins évident, probablement parce qu’il n’y a pas de mouvement anormal en diastole.

Cependant en y regardant de plus près, le bombement d’une des trois cusp (en haut à gauche sur la première vidéo, et en bas à droite sur la seconde qui est dans la même orientation que la photo du bloc) est moins franc que les deux autres en systole, car une partie de cette cusp prolabe.

Le White Duke a donc été réopéré (avec des suites très simples), voici des images de la prothèse sur les deux versants (c’est presque aussi joli qu’une ETO, mais ça ne bouge pas) :

Pour finir cette histoire, « it’s not the side effect of the cocaine », it’s not l’endocardite non plus, tous les prélèvements resterons négatif.
It’s probablement la faute à pas de chance, avec une défaillance précoce de la bioprothèse.
Dans cet article de suivi à 4 ans de plus de 700 prothèses biologiques Saint Jude Epic (biosynthèse porcine), 2 patients ont été réopérés pour dégradation « structurelle » de la bioprothèse (précoce, puisque suivie assez bref) :
 » The 2 cases of structural valve deterioration occurred in aortic valves that became perforated without calcification causing aortic regurgitation », ce qui est assez différent de notre cas.

Je vous propose donc un retour au rock, avec un guitariste qui a joué avec Bowie (solo sur let’s Dance).
Ce n’est pas Mick Ronson (à qui Bowie doit beaucoup), mais un joli duo de Stevie Ray Vaughan et Albert King :

Born under a bad sign…

http://youtu.be/26qBxol3Lx0

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So where were the spiders (while the fly tryed to brake our balls?)

3 novembre 2013

Herzeleid et Clément ont raison, il s’agit bien de deux mitraclips, posés successivement dans la même procédure, du fait de la persistance d’une fuite résiduelle trop importante après le premier clip. La pose du clip est réalisée par ponction veineuse fémorale, puis par par un abord transeptal, qui permet l’arrivée du guide puis du clip sur la valve mitrale. Le film suivant est un montage des séquences « clefs » en ETO 4d (c’est à dire 3d temps réel, sans aucune retouche post-acquisition).
On y voit successivement :
– la valve mitrale en face (vue chirurgicale)
– l’arrivée du guide par la droite (trans septale OD-puis le résultat par vue ventriculaire, qui était l’image du post précédent.

Je trouvais amusant de montrer ces images car elles ont été acquises avec un appareil dont je ne citerai pas la marque, mais que tous le monde n’a pas la chance de posseder.

Deux constructeurs se partagent (pour l’instant) le marché de l’échographie cardiaque haute gamme, l’un était très avancé sur l’analyse des déformations myocardique, l’autre sur le 3d. Les deux ont étrangement rattrapé leur retard respectif, et c’est certainement une bonne chose pour les utilisateurs.
En attendant les nouveautés de la concurrence!

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The spider from Mars

28 octobre 2013

Saurez vous dire ce qu’il est arrivé à cette valve mitrale pour ressembler à ce point aux compagnons de Ziggy Stardust?

unnamed 1 53 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

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Je vais prendre la route N°7

12 mars 2013

L’évaluation couleur des fuites mitrales est souvent difficile, dès lors que le jet n’est pas « libre ». C’est particulièrement vrai dans le cas des fuites mitrales periprothétiques : la zone de convergence est confinée, déformée, la vena contracta est peu fiable car la forme de l’orifice de fuite est un croissant et l’extension du jet couleur est, quelque soit la fuite, un assez mauvais critère.

Il nous reste donc :

– l’évaluation hémodynamique (hyperdébit trans-mitral avec onde E véloce, contrastant avec un petit débit trans-aortique), le retentissement VG, l’HTAP, l’aspect du flux en Doppler continu…
– L’étude anatomique de la taille de l’orifice de fuite.

Voici une ETO d’une fuite périprothétique importante, connue, symptomatique.

La vue en ETO 2D couleur n’est pas très impressionnante : il existe bien une fuite en regard de l’auricule gauche, mais qui « n’inonde » pas l’OG.

En ETO 3D : il existe une large déchirure annulaire, qui laisse probablement la place à une fuite massive, en regard de l’auricule gauche (vue chirurgicale, aorte en haut, auricule à gauche de l’écran) :

Les globules, comme Goldorak, ne passent plus par la prothèse, mais par la route N°7, cette route secrète qui chemine sous la cascade. Si Vega avait disposé d’une ETO 3D, cette vieille astuce ne serait pas restée secrète très longtemps!

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Sténose aortique – suite et fin

11 février 2013

Et bien oui, Mesdames en pyjama et Messieurs en costumes trois pièces, la sténose aortique des épisodes précédents est si serrée qu’une scie n’eut pas suffit à scinder la bicuspidie.
Clément l’avait dit, cet anneau de 26, l’âge du patient, l’ouverture évoquent d’emblée la bicuspidie aortique. Il s’agit cependant d’une sténose aortique particulière, aussi appelée en « dôme » ou en « gicleur ». Le maximum d’ouverture est au dessus du plan de l’anneau (un peu comme un bec de gaz), et c’est là qu’il faut évaluer la sténose. La planimétrie, si elle est réalisée plus bas, donne une fausse impression de valve bien ouverte.

Voici deux planimétrie réalisée en ETO sur un volume 3d acquis sur la valve aortique (cliquer sur la vignette pour agrandir l’image). En positionnant les trois axes perpendiculaires, on obtient trois vues orthogonales de la même couleur que le plan. La planimétrie peut donc être réalisée avec la certitude d’être sur le plan (rouge) ou le RA est le plus serré.

La première planimétrie réalisée dans la zone habituelle, c’est a dire avec le plan rouge situé sur l’orifice aortique est totalement fausse, aux alentours de 2 cm² (et pour cause, la sténose est au dessus!)

La seconde est réalisée au sommet de l’entonnoir aortique, la surface calculée est à 0.8 cm², ce qui est concordant avec l’évaluation Doppler et l’échographie de stress.

Le patient a donc été opéré, et voici la valve aortique, sur son lit de salade :

Voici ce qu’en dit le chirurgien : « les calcifications figent l’orifice en quasi-fermeture, en forme de fente sur une bicupsidie vraie. La gauche est complétement engainée de calcaire, seule la cusp non coronaire est à peu près mobile ».

Vous trouverez ici un autre exemple, cette fois sur une valve tricuspide (TheHeart.org, cas clinique du Dr Malergue).

Merci à tous pour vos réactions, et à très bientôt!

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Cette sténose serait-elle serrée?

7 février 2013

Voici l’échographie d’un homme jeune qui présente une cardiomyopathie à fonction ventriculaire gauche modérément altérée (40%), et d’autre part une valvulopathie aortique qualifié de rétrecissement aortique « limite », stable, à 1 cm² de surface. Les coronaires sont normales. Les décompensations cardiaques s’enchainent sur les derniers mois, sans véritable facteur déclenchant, et les valeurs de surface de la valve aortique fleurtent avec la sténose serrée, avec des paramètres discordants, et en particulier un gradient trans-valvulaire à moins de 30 mmhg.

Voici l’ETO, les paramètres sont encore un peu discordants… :

rac xplan from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

couleur from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

La question que je vous sussure est de savoir si vous supputez que cette sténose puisse être serrée.

PS : la première vidéo a été trafiquée selon la méthode de nfkb pour être plus lisible, j’espère que ce sera le cas, et je le remercie pour cette astuce 😉

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Double prothèse.

1 août 2012

Rassurez vous (ou désolez vous!), ce blog parle encore et toujours d’échographie cardiaque.
L’étude échographique des patients porteurs de deux prothèses mécaniques est difficile, en ETT comme en ETO, puisque les artefacts de l’une gênent l’analyse de l’autre. Admettons que la mitrale, de plus grande taille, et orientée face au capteur d’ETO, est assez simple à évaluer, surtout avec une sonde 3D. La prothèse aortique, de part sa petite taille et son orientation perpendiculaire au capteur, est en revanche difficile.

Pour repérer une dysfonction de prothèse aortique double aillette, il y a donc 3 incidences : la coupe à 45° (vue en face), la coupe à 120° (vue grand axe), et la coupe transgastrique, qui permet un alignement avec la chambre de chasse et une évaluation hémodynamique. C’est assez court.
Ici un exemple de thrombose obstructive de prothèse aortique en vue trans-gastrique : L’ailette antérieure en bas) est quasi bloquée, l’ailette postérieure (en haut), bouge, avec un thrombus mobile dans l’ailette :

thrombose obst from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

En dehors du contexte aigu, les causes d’augmentation des gradients sur une prothèse sont le panus (tissus se déposant sous la prothèse, versant ventriculaire, et obstruant progressivement la surface orificielle), ou la diminution d’amplitude du jeu des ailettes (thrombose non obstructive).

Voici une prothèse aortique empruntée à une patiente qui en voulait une autre, et qui n’en avait plus l’utilité. Mon crayon maintient la prothèse en position ouverte, les deux ailettes sont bien parallèles (ATTENTION, NE TENTEZ PAS DE COINCER UN CRAYON DANS VOTRE PROTHÈSE AORTIQUE A LA MAISON, C’EST UN JEU DANGEREUX QUI NÉCESSITE UNE PETITE EXPÉRIENCE).

La prothèse aortique double ailette à une particularité, l’ouverture des ailettes doit être symétrique, et les ailettes doivent être parallèles.
Le radiocinéma est l’examen consacré pour apprécier ce parallélisme, mais c’est un examen qui nécessite un opérateur entrainé. L’acquisition 3D permet de s’assurer du parallélisme des ailettes par rapport au plan de la prothèse.
Voici deux exemples de prothèses aortiques dont les gradients moyens ont augmentés récemment à 40 mmHg.
Dans le premier cas, les deux ailettes s’ouvrent parfaitement bien, parallèles, symétriques, mais il y a possiblement du panus sur le versant ventriculaire de la prothèse aortique (image tissulaire entre les deux valves) :

Dans le second cas, pas de panus sous la valve, mais une ouverture symétrique mais non parallèle des ailettes!

aillettes from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Les images ne sont pas spectaculaires, mais très informatives, puisque on dispose d’une découpe dans les trois plans de l’espace, pour s’assurer de la qualité du mouvement des ailettes. Il ne manque plus qu’un rapporteur pour mesurer les angles et le tour serait joué.

Vous me direz qu’il y a de moins en moins de prothèse mécanique aortique, et que la perspective du TAVI dans la bioprothèse à séduit de nombreux médecins et patients. En attendant, c’est un outil de plus dans un arsenal assez limité!

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