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The Crossroads

7 novembre 2010

The Crossroads, c’est LA légende du Blues. On raconte que pour bien jouer de la guitare, il faut aller à la croisée des chemins et attendre. Là, avec un peu de chance, vous rencontrerez le Diable : si vous acceptez de lui vendre votre âme, alors vous deviendrez un grand guitariste de blues.
Clapton, ici avec Cream, a du se vendre à bon prix. (Personnellement, je n’ai pas du attendre assez longtemps, mais je n’ai vu personne).


Eric Clapton and Cream: Crossroads 1968

Allen | Myspace Video

Le thrombus arrivant à la croisée des chemins trouve ici un petit passage, et en profite pour occasionner une embolie pulmonaire massive et une ischémie aiguë du membre supérieur droit. Sur cette coupe 4 cavités zoomée sur les oreillettes, on distingue le thrombus coincé dans le Foramen ovale, juste sous l’anevrisme du septum inter auriculaire.


Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Il est extrêmement mobile, et semble s’engager dans la valve mitrale à chaque diastole sur cette coupe 2 cavités…


Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

La conduite à tenir devant un « thrombus en transit » n’est pas très claire, mais il s’agit souvent d’embolie pulmonaire massive avec instabilité hémodynamique. Les recommandations ESC 2008 précisent que la thrombolyse est possible, mais que la chirurgie est classiquement proposée, avec cependant un niveau d’évidence assez faible…
Lorsque nous avons présenté ce cas à notre chirurgien, la dysfonction VD aiguë l’a effrayé, (la circulation extra corporelle n’ayant pas la réputation d’aider les ventricules droits défaillants), nous avons donc opté pour la thrombolyse. On reproche à la thrombolyse de fragmenter le caillot et d’éventuellement aggraver le tableau. De plus, la présence d’un Accident Vasculaire Cérébral par embolie paradoxale est toujours possible, or c’est une conte-indication à la thrombolyse.
Pourtant, la thrombolyse s’est parfaitement bien déroulée, et le thrombus à disparu en 48 heures, l’ischémie aiguë a régressée durant la perfusion.
Le passage, lui, reste ouvert…

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Fosse ovale : Cloison maudite?

28 septembre 2010

Le septum inter auriculaire est une cloison assez mystérieuse. Le Foramen ovale perméable, avec ses modifications dynamiques pendant les tests d’hyperpression intra thoracique, est pourtant très banal, mais difficile à imaginer dans l’espace.
Manifestement (et heureusement…), je ne suis pas le seul à le penser puisque parait le 27/09 dans le JACC imaging cet article superbement illustré dont je vous recommande vivement la lecture : 
« Anatomy of right atrial structures by real-time 3D transesophageal echocardiography ». Faletra FF, Ho SY, Aurichio A.
JACC Cardiovasc Imaging. 2010 Sep;3(9):966-75.

Ici l’association d’une petite Communication Inter Auriculaire de type ostium secundum

Et d’un FOP avec une épreuve de contraste faiblement positive :

Sur cette image, une fosse ovale sans FOP, mais avec de multiples petites CIA :

Et sur cette image 3D la même fosse ovale devant, en haut et au gauche par une vue intra Oreillette Gauche, avec l’oreillette droite derrière et la veine cave supérieure en haut, en arrière et à droite. Derrière la fosse ovale, un petit trou correspondant à la petite CIA.

L’accolement des parties du SIA  n’est pas fixe, comme ne témoigne cette vue « en face »du FOP, avec une fente laissant libre passage de l’OD (en dessous) vers l’OG (au dessus).

La fermeture de CIA percutanée s’est rapidement imposée comme l’une des premières indications de l’ETO 3D temps réel. Cependant, la multiplication des procédures endovasculaires comme la stimulation multisite, nécessitant l’accès au sinus coronaire, ou l’ablation de flutter peuvent être des indications intéressantes (les auteurs de l’article citent la valve de thébésisus qui peut obstruer partiellement l’abouchement du sinus coronaire, comme l’analyse anatomique de l’isthme cavo-tricuspidien).
L’analyse 3d des veines pulmonaires, potentiellement intéressante pour l’ablation de la fibrillation auriculaire,  reste un problème, du fait de la grande proximités des veines et du capteur. L’ETO en mode Xplan est un mode issu du 3d qui permet, à partir d’un plan 2d fixe à 0° par exemple, d’explorer sur un écran adjacent une autre incidence, dont on fait varier l’angle avec la track ball. Ce mode me parait plus intéressant pour le repérage des 4 veines pulmonaires. Une fois une veine repérée, à droite et surtout à gauche où elles sont plus difficiles à différencier, le balayage par le plan « réglable » permet une visualisation très aisée de la deuxième veine. 
Quelqu’un à un truc pour faire du 3d sur les veines pulmonaires?

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