Posts Tagged ‘insuffisance aortique’

Casser des cellules à Cayenne

22 mai 2015

Une bioporthèse aortique, pourtant relativement récente, présente une fuite excentrée modérée, responsable d’une hémolyse chronique avec anémie et insuffisance cardiaque.
Voici une partie de l’ETO :

2D from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

120 couleur from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

GRAND AXE from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Que se passe-t-il donc? Que pourrait-on envisager comme traitement?

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Les marroniers – 2 ième épisode

17 juillet 2012

Fort de l’incroyable succès de mes séances bibliographiques estivales, je poursuis, (avec mon fidèle écuyer Sancho) la lecture de la revue de presse du Dr Rahimtoola (rappelez vous, le californien privé de surf). Cette fois je vous recommande la lecture de ce superbe article de l’équipe médico-chirurgicale belge sur la plastie aortique :  » Assessment and repair of aortic valve cusp prolapse: Implications for valve-sparing procedures », paru dans le JTCS d’Avril 2011.
L’article est très dense, riche en information sur la description de la valve aortique, tant en échographie, qu’en per-opératoire (les auteurs décrivent une méthode d’analyse de la valve aortique per-op, pendant de l’analyse « au crochet » pour la mitrale, fort intéressante) , et il est difficile de le résumer.

Schématiquement, les fuites aortiques dégénératives peuvent être liée à un prolapsus de cusp isolé (c’est alors plus fréquemment la cusp antero-droite), à une dilatation annulaire, ou à une association de mécanisme.

Dans une population monocentrique, et avec la grande expérience des équipes chirurgicales de ce groupe, le taux de ré-intervention pour un prolapsus de cusp isolé est de 0% à 8 ans (50 patients). Ces 50 patients jeunes, (moyenne d’age 57 ans), ont donc « échappé » à un remplacement valvulaire mécanique. Leur risque embolique est passé de 1 à 2% par an/patient, à 0.47%.

Le message pour les échographistes est donc simple, il faut reconnaitre les prolapsus isolés de cusp et les décrire, puis il faut pousser nos chirurgiens à réparer ces valves, plutôt que de les remplacer!

Je m’attarderai uniquement sur la première partie du programme…
Un prolapsus isolé de cusp engendre une fuite aortique excentrée (92% sensibilité-96% de spécificité). La cusp qui prolabe présente une bande fibreuse transversale (sensibilité 57%, spécificité 92%). Cette bandelette fibreuse sépare la zone basale de la cusp, encore solidaire des mouvements de la racine aortique, du triangle distale qui prolabe (un peu comme le bout de la part de pizza qui tombe quand on la tient par la croute!).
L’ETO 3D est outil génialissime pour étudier la valve aortique, les prolapsus et les bandelettes fibreuses. Voici des exemples publiés en 2010 dans ce blog et .
Sur ces deux photos, une bandelette fibreuse sur la cusp antero droite en ETO :

Ici, en vidéo (notez la dilatation asymétrique du culot aortique prédominant sur le valsalva antéro-droit) :

Mécanisme insuffisance aortique from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Autre exemple en ETT, bandelette fibreuse sur la cusp antero droite :

Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Voilà! Il ne reste plus qu’à envoyer nos chirurgiens voir chez les Belges!

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Boule de Noël, et bonne année grand-mère!

28 novembre 2011

Pas de gagnant pour mon tas de gel d’écho.

Au dessus de la mitrale, dans cette vue que j’aime tant, on peut voire l’aorte, et ce fameux trigone aorto-mitral dont nous parlons tous, sans être absolument persuadé de son exacte localisation…

Le monsieur, disais-je, présente une insuffisance aortique qu’il s’agissait de quantifier. La fuite est modérée, banale, le mécanisme de fuite l’est moins:

Il s’agit d’un anévrisme du sinus de valsalva antero-gauche. Cette déformation de la géométrie aortique est responsable de la fuite.

L’anévrisme du sinus de valsalva est plutôt rare, et fait surtout parler de lui lorsqu’il se rompt, en général dans l’oreillette droite, avec une tolérance souvent assez moyenne.

Un autre exemple d’un petit anévrisme du sinus antero-droit de découverte fortuite en ETT :

Je vous propose ce petit résumé trouvé sur orphanet, qui résume parfaitement la situation :

« L’anévrisme congénital du sinus de Valsalva est une anomalie rare ; il s’agit du moins fréquent de tous les anévrismes aortiques. Les causes secondaires de cet anévrisme sont les suivantes : athérosclérose, syphilis, média-nécrose kystique, ou endocardite infectieuse. Soixante-six pourcent de ces anévrismes proviennent du sinus droit, 25% du sinus non coronaire, et les 9% restants du sinus coronaire gauche. Cette forme d’anévrisme est due à une dystrophie localisée du tissu conjonctif dans les sinus qui provoque une rupture entre la média aortique et l’anneau fibreux de la valve aortique. Les patients présentant ce type d’anévrisme sans rupture sont, en général, asymptomatiques et la détection se fait souvent au cours d’une échocardiographie de routine. Le diagnostic peut être confirmé par échocardiographie, imagerie par résonance magnétique, scanner, aorto/artériographie ou cathétérisme cardiaque. Les complications dépendent de la taille de l’anévrisme, qui évolue lentement et apparaît, de ce fait, rarement, chez l’enfant. Les anévrismes sans rupture peuvent obstruer la voie d’éjection du ventricule droit, provoquer une régurgitation aortique en raison d’une distorsion de la valve aortique et comprimer l’artère coronaire gauche ou le système de conduction cardiaque. L’anévrisme peut s’élargir au fur et à mesure et se rompre dans les cavités cardiaques qui entourent la racine de l’aorte. La rupture d’un anévrisme du sinus de Valsalva peut se produire spontanément, mais rarement avant l’âge de 20 ans. Les anévrismes du sinus droit se rompent dans l’oreillette ou le ventricule droit, les anévrismes dus à des ruptures des sinus non coronaires se rompent dans l’oreillette droite, produisant tous les deux un shunt gauche-droit. Les anévrismes du sinus gauche avec rupture sont rarement observés, et lorsque c’est le cas, la rupture a lieu dans l’oreillette ou le ventricule gauche ou dans l’espace péricardique. C’est pourquoi ils ne provoquent aucun shunt gauche-droit. Les anévrismes sans rupture devraient être réparés à froid. Le taux de mortalité post-opératoire est inférieur à 5% et les résultats à long terme sont excellents lorsque la valve aortique n’est pas atteinte. Chez les patients présentant une rupture du sinus de Valsava, une réparation chirurgicale urgente est recommandée. *Auteur : Pr H. Kaemmerer (décembre 2003) »

Un peu tricky, mais amusant, non?
A bientôt!
Philippe

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Le loto, dans le desordre…

11 novembre 2011

Dans le bilan d’une bicuspidie aortique fuyante, par prolapsus de la cusp anterieur, une ETO est demandée pour discuter d’une éventuelle procédure de Tyrone David.
Voici la valve aortique en ETO 3D, en position ouverte, il y a deux cusps et un raphé unissant les  cusps coronaire gauche et droite, c’est un type 1 (L-R), la forme la plus classique de la classification de Sievers.

 

La mitrale, elle, est moins classique.
La voici en ETT, coupe parasternale petit axe :

Et en ETO 3D, en vue ventriculaire (Aorte en haut, commissure antérieure à droite) :

Vue par l’OG :

Petite précision, la fuite mitrale est minime.

Qu’en pensez vous?

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Duke et Duke

4 janvier 2011

En fonction de votre sensibilité, le mot « duke » peut vous évoquer ça :

Ou ça (c’est plus inquiétant, mais enfin…):

En cardio, cela évoque surtout l’université qui a établi  les critères diagnostiques de l’endocardite infectieuse, modifiés par le Dr Li là. (Ouah! la blague de 2011!)
De la fièvre, des hémocultures positives à germes fréquemment responsables d’endocardite et une image échographique compatible, et le tour est joué.
Mais jusqu’où l’image écho est « compatible » avec le diagnostic?
Il existe ici une masse implantée sur le septum inter-ventriculaire, mobile, d’échogénicité tissulaire , tout à fait compatible avec une végétation, mais dans une localisation exotique… Il existe également de petits éléments mobiles sur la face aortique de la valve, qui est partiellement détruite (cusp antero droite et antero gauche à minima), avec une insuffisance aortique moyenne récente.


eto 2d from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

En ETO 3d, versant aortique, les dégâts valvulaires sont au premier plan, et en arrière plan, la masse mobile qui vient dire bonjour…


vue aortique 3d from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Même topo de la vue ventriculaire, sous la grande valve mitrale,en systole, apparait la masse:


vue ccvg 3d from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Compte tenu d’un terrain peu favorable à la chirurgie, nous avons opté pour un traitement antibiotique et un contrôle d’ETO. Un mois après, même patient, même échographiste, même machine, disparition complète de la masse. Végétation? Tumeur bénigne? L’un d’entre vous a déjà vu une végétation dans cette localisation? Faut-il croire Bo Duke et Luke Duke de « sherif fais moi peur » avec leur voiture « general lee » ou la duke univerity et leur collègue Dr Le???
C’est ce que le Duke ne nous dira jamais…

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Thierry la fronce

15 novembre 2010

Dans le dernier billet, je sollicitais votre avis sur le mécanisme de la fuite aortique de ce patient qui présente un anévrisme disséquant de l’aorte initiale et un tableau très évocateur d’une endocardite à Staphylocoque. La cusp antero-droite de la valve aortique, en haut de la coupe ETT, présente des irrégularités que j’ai interprétées à tort, dans ce contexte, comme une possible perforation.
Pourtant, il suffisait de tourner la sonde en petit axe pour avoir une idée de la réponse :


Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

La cusp antero-droite (toujours en haut en ETT) est « pliée », étirée par la distension et déformation annulaire induite par la dilatation aortique. La fuite est centrale, il n’y a pas de lésion évocatrice d’endocardite. J’avais déjà évoqué cette histoire de « fronce » des cusps de la valve aortique ici. L’analyse 3d prend tout son sens : vue d’en haut, il est difficile de comprendre ce qu’il se passe, et vue de profil, la déformation de la cusp est visible mais c’est le mécanisme de cette déformation qui est obscure.

Dans cet article du CNRS (qui a failli me réconcilier avec les maths), il est expliqué la différence entre un pli et une fronce, et, pour illustrer leur propos, les auteurs ont fait appel… à une animation 3d!
Si les chirurgies de plasties aortiques se développent,  l’analyse 3d sera certainement de la partie, pour décrire précisément les mécanismes de ces fuites.

Et juste parce que ce billet est vraiment trop sérieux, avec des maths et tout et tout, un jeu de mot moisi et un petit clin d’œil à une de mes références fétiches, avant Yoda, avant même Raoul Volfoni et sa bande : 

Enjoy!

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Ma future installation…

11 novembre 2010

Ma future installation sera sous les bananiers,  au soleil.
La guérison par « IMPOSITION des MAINS » est une variante de celle qui utilise l’apposition des mains. Ici, pas le choix, vous  devez guérir, c’est un ordre.
Moi, ca me plait.
C’est vrai, quoi,  l’échographie, la cardiologie, c’est quand même assez difficile…
Par exemple, ce monsieur, qui n’a pas de chance, pas d’antécédent, pas de sécu et pas de famille : il a de la fièvre, un faux panaris, des hémocultures positives à staphylocoque, une insuffisance aortique significative récente et l’écho retrouve :
une dissection aortique! Enfin plutôt un anévrisme disséquant de l’aorte ascendante.

Anévrisme de  9cm…

IA moyenne avec PISA à 8 mm pour Vr à 0,3, soit une surface d’orifice régurgitant à 30 mm2

Pas de problème, je suis plutôt du genre obstiné,  je vais te la trouver moi l’endocardite…
Sur cette coupe parasternale grand axe, la cusp anter-droite parait louche non?


anévrisme dissequant aorte ascendante from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Quel mécanisme(s) évoqueriez-vous pour expliquer cette fuite aortique?

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