Archive for 30 avril 2011

Niou QuouizzzZZZZZzzz

30 avril 2011

C’est un homme suivi pour adénocarcinome pulmonaire, hospitalisé pour sepsis. L’échographie cardiaque du bon Dr Yara retrouve une image inhabituelle à l’apex du VG. La vidéo à beaucoup perdue de sa superbe avec la compression, aussi je vous joins deux photos à différents temps du cycle cardiaque, pour vous donnez une idée de la mobilité de la bête.
Des idées? Remarques? Suggestions?
Attention, nous sommes à 6 abonnés… La compétition risque d’être rude…

VG 4 cavités from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

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A remplir quand un patient à une douleur la nuit

26 avril 2011

Samedi matin, en astreinte automatique sur le mode “pas réveillé”, je découvre cette pépite hospitalière :

Il est vrai qu’une douleur la nuit, c’est plus douloureux qu’une douleur le jour. Ce qui risque aussi d’être douloureux, c’est de renseigner la vingtaine d’item du questionnaire… J’avoue être un peu jaloux du pôle qualité qui produit ces merveilles : remplir une fiche pendant 10 minutes au lieu de s’occuper du patient, qui, (rappelons-le), a mal, et qui plus est, la nuit! Enfin, j’imagine que tous cela est organisé dans un souci de performance…

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Soleil noir

21 avril 2011

C’est un patient ayant un antécédent d’infarctus antérieur ancien, d’AVC ischémique, qui est hospitalisé pour une de ces douleurs “foireuses” sans réelles modifications ECG ni élévation de troponine. Il arrive donc assez logiquement en échographie dobutamine, puisque, non content de ne pas arriver à préciser les caractéristiques de sa douleur, le bougre ne peut pas non plus pédaler (je rappelle pour les mémoires très courtes l’antécédent d’AVC).

Sur la coupe deux cavités avec contraste, hypokinésie antero-apicale, sans ectasie évidente ni thrombus :

2 cav basal from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Puisque ce blog est intimiste, et qu’il n’est lu que par mes amis (et par gentillesse, ce qui fait un abonné de plus) vous savez que j’aime bien chercher l’IVA en doppler couleur en début d’examen, avec la sonde à haute fréquence dite “pédiatrique”. Cette sonde permet d’avoir une excellente qualité d’imagerie pour les structures les plus proches, et se révèle donc très utile en cas de doute sur un thrombus apical, ce qui est le cas ici :

Après contraste, le doute persiste…

Le petit thrombus rond est entouré par le contraste, et semble implanté sur une petite calcification de la paroi infarcie. Cette image n’est pas sans évoquer le “soleil noir”, cette terrible association dirigée par Darth Vador, juste avant qu’il ne soit débauché pour être le bras droit de l’empereur (et qu’il ne coupe celui de son fils…)

Comme l’enjeu est important (remise sous anticoagulant, on rappelle l’antécedant d’AVC, mais c’est la dernière fois!), on confirme par un scanner cardiaque :

Petit thrombus rond, sur une petit calcification, dans la zone anévrismale.

Darth vador est démasqué…

Et les vendeurs de contraste engraissent…

PS : Cette note peut rappeler celle-la à ceux d’entre vous qui suivent le blog depuis le début. Je sais. Mais je le trouve trop mignon ce petit thrombus rond.

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CFR (coronary flow reserve) ou C-pas-FR? : un premier exemple

14 avril 2011

Petit exemple de réserve coronaire en Doppler dans l’IVA.
C’est une échographie de stress pour dépistage d’ischémie myocardique silencieuse chez un patient diabétique de longue date.
De base, la cinétique est homogène:

basal from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Au pic, on note l’apparition d’une akinésie inféro-basale et du septum basale, traduisant une ischémie dans le territoire de la coronaire droite. Ici, la coupe 2 cavités au pic de dobutamine:

2 cav-AK infero basale from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

En récupération, la portion apicale de la paroi latérale se dégrade. L’interprétation de ces troubles de cinétique en récupération (donc post bêta-bloquant) est toujours difficile, mais ils ont au moins le mérite d’attirer l’attention sur la relecture des images acquises au pic.

4 cav-récup-AK laterale from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Le flux Doppler dans l’IVA est ici obtenu grâce à l’utilisation de produit de contraste, de base, et au pic:


Le rapport est ici à 3 (de 0.4 à 1.2 cm/sec). La réserve coronaire est donc normale, confortant l’analyse de la cinétique (normale) sur les parois antero-septale.
On conclue donc à une atteinte dans le territoire de la coronaire droite (infero-basale et septum basal) et de la circonflexe (paroi latérale en récupération), sans argument pour une atteinte de lVA (cinétique antérieure normale et CFR normale)
La coronarographie retrouve une sténose serrée de la circonflexe moyenne, de la coronaire droite proximale, et l’IVA est indemne de lésion:

Dans cet exemple, la normalité de la CFR ne fait que renforcer l’information obtenue par l’analyse de la cinétique de la paroi antérieure. Mais comme disait un magicien sud américain que j’apprécie particulièrement, “ça ne marche pas toujours!”. A suivre (peut-être) des exemples d’info discordantes.

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Le JASE et la java (deuxième)

9 avril 2011

Le deuxième article de ce fameux numéro tricolore du JASE vient de Compiègne, et compare l’étude non invasive de la réserve coronaire (coronary flow reserve ou CFR) à la Fractional Flow Reserve (ou FFR) obtenue par cathétérisme, chez des patients présentant une sténose intermédiaire de l’IVA.

Depuis FAME, l’angioplastie guidée par la FFR est devenue la méthode de choix pour ces sténoses intermédiaires. il est naturellement séduisant d’imaginer qu’avec un simple Doppler dans l’IVA sans, puis après adénosine, on puisse obtenir la même information.

(Bon, c’était facile, mais je n’ai pas pu résister).

La réserve coronaire est simplement réalisée par la mesure de la vélocité de la composante diastolique du flux dans l’IVA distale, au repos et sous Adénosine. Le rapport de ces vitesses représente la réserve coronaire, qui doit être supérieure à 2.

La FFR compare quant à elle la mesure de pression en aval de la sténose, à la pression aortique (en per-coronarographie). Une FFR inférieure à 0,8 est considérée comme anormale.

Cette étude compare donc les deux techniques chez 50 patients consécutifs. En comparaison à la FFR, la sensibilité de la réserve coronaire à détecter une sténose NON hémodynamiquement significative est de 95%, la spécificité de 69%, la valeur prédictive positive est de 90% et la valeur prédictive négative de 82%. Les auteurs concluent qu’en dépit d’un certain nombre de discordances entre CFR et FFR, la valeur de sensibilité pour détecter une sténose sans retentissement hémodynamique est satisfaisante, (et pourrait donc suffire pour ne pas procéder à une mesure de FFR invasive).

Reste qu’il s’agit d’une étude sous adénosine, qui ne permet donc pas l’étude du “wall motion”, de la cinétique au pic du stress. La vision optimiste consiste à dire que les deux évoluent dans le même sens, mais que faire en cas de discordance (bonne cinétique et réserve altérée)?

Je reste quand même un peu dubitatif sur cet examen réalisé seul, sans étude de la cinétique au pic du stress (qui reste l’élément validé sur la plus large population).  Cependant, même si cette équipe a déjà validé la réserve coronaire sous Dobutamine, la faisabilité de la mesure au pic, même avec contraste pour augmenter le signal Doppler, est loin d’être évidente…

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Le JASE et la java

2 avril 2011

Quand le JASE (Journal of the American Society of Echocardiography) est là, la java n’est pas forcément loin. Dans le numéro du JASE  d’avril 2011 (Volume 24, Issue 4, Pages 353-472) : deux articles français, l’un provenant de l’équipe de Compiègne, l’autre de Paris.
L’article du Dr Brochet parle, sans surprise, du rétrécissement mitral en échographie d’effort.
Les belges font pédaler les fuites, et les parisiens font pédaler les sténoses, ce qui oblige les patients présentant d’authentiques maladies mitrales à prendre régulièrement le Thalis (faute de pouvoir faire Paris-Liège à vélo).
48 patients porteurs de RM asymptomatiques ont donc pédalé, 22% ont été essoufflés. Le facteur prédictif de la survenue des symptômes n’est pas l’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) en elle même (80% des patients dyspnéiques et 73% des vrais asymptomatiques ont développé une HTAP à plus de 60 mmHg, p=0,26) mais la précocité de survenue de cette l’HTAP au cours de l’effort. Alors, quel peut être l’intérêt de prédire en milieu d’épreuve d’effort les symptômes qui vont arriver dans les 5 minutes?
A mon sens cet article est une pierre de plus dans la compréhension de l’HTAP au cours de l’échographie d’effort, un point de départ pour de futures études sur l’HTAP d’effort comme indice pronostic (ici, dans le RM).  C’est aussi un pierre dans le jardin des anglo-saxons, (jardin qui, naturellement, est plus grand que le chapeau de ma tante). En effet, les anglais et les américains pratiquent volontiers des échographies POST effort, ce qui ne permet absolument pas de monitorer la rapidité de survenue de le l’HTAP.
Bref, un chouette article, qui me rappelle douloureusement un fois de plus que le seul vélo dont je dispose est la vieille guimbarde avec laquelle je vais moi-même à l’hôpital…

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Time to answer

1 avril 2011

OK, celui là est difficile. Comme vous l’avez suggéré, c’est un truc rare.
C’est le Dr Ph A qui remporte un week end aux Pays Bas en tête à tête avec le responsable du Biomed. Il s’agit effectivement d’une infiltration tumorale, de la paroi du VD, du pericarde, de la tricuspide, de la voie d’éjection droite et du septum inter-aurciulaire. L’analyse d’une ponction ganglionnaire va permettre le diagnostic de localisation secondaire d’un LMNH. Sous traitement, rémission complète, disparition de toutes les images tumorales et normalisation de la fraction d’éjection.

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