Pay for three, get two.

Dans l’article précédent, la valve aortique et la valve tricuspide paraissent inhabituelles, tandis-que que la CIA suggérée par l’IRM ressemble à un petit trou de la fosse ovale, sans grand lien de causalité possible avec la dilatation des cavités droites.

Commençons par la valve aortique, qui semble tricuspide au premier coup d’œil mais il existe une fusion incomplète entre la sigmoïde non coronaire et la coronaire droite, une IA modérée, et une petite dilatation de l’aorte. Il s’agit en fait d’une bicuspidie incomplète RCC-NCC, type 2A sur le tableau ci dessous, 14 % des bicuspidies, (source) avec une ouverture antero-postérieure :

Schematic overview of bicuspid aortic valve (BAV) morphologies . The drawings are oriented in an echocardiographic view of the aortic valve. Upper panel: The three major valve morphologies observed in BAV patients are described as three different types based on  

Là où ça devient encore plus surprenant, c’est que cette fameuse insuffisance tricupside organique moyenne est elle aussi liée à une bicuspidie! En 3d, il n’y a que deux feuillets, le feuillet antérieur prolabe un peu et présente une petite indentation mais on ne compte que 2 vraies commissures :

Alors vous allez me dire, Oncle Phil, cesse de nous bullshiter. Et je comprends parfaitement votre scepticism. Mais c’est pas trois feuillets mais deux qu’il y a sur ces valves. La mitrale est bien une mitrale (ce n’est pas une double discordance), quand à la valve pulmonaire, elle est peut-être bicuspide aussi, mais elle fonctionne!

Je vous laisse avec ce grand moment de bullshitage, à bientôt!

Share

three for two, and two for three

Il s’agit d’une patient de 60 ans sans antécédent cardiologique. Après un première épisode de palpitations soutenues, sans tracé per-critique, une échographie cardiaque est réalisée, dite normale, completée dans la foulée par une IRM cardiaque. L’IRM parle de dilatation des cavités droites et d’une communication inter auriculaire. Une ETO est alors demandée, en vue d’une fermeture de CIA.

« Pas d’ETO sans ETT, telle est la règle d’or », nous commencerons donc par deux vues d’ETT, une sur la valve aortique, qui attire l’oeil du fait d’une fuite modérée centrale et d’une dilatation modérée de la racine aortique, et l’autre sur la tricuspide, qui fuit également, avec des cavités droites effectivement dilatées.

En ETO, pas de CIA, il faudra se contenter de ce micro-passage au niveau de la fosse ovale :

La valve aortique est cependant particulière, et la valve tricuspide aussi :

Qu’en pensez vous? Pourquoi cette dilatation de l’oreillette droite?

Share

Mais où est donc ce grand corbeau noir?

Dans ce post, Olivier nous proposait un cas clinique pour le moins complexe, d’une structure semblant développée au dépens de l’appareil sous valvulaire mitral.

Je vous dis tout de suite, nous n’avons pas de réponse certaine, et vos réactions sont globalement assez unanimes : « on n’a jamais vu ça! ».

Voici d’ailleurs deux autres vidéos de l’ETO que Olivier m’a envoyé.

Moi, je suis comme vous, je n’ai jamais vu ça. Mais j’ai vu un truc sur Twitter qui pourrait y ressembler : le « blood cyst » : https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/0300060519826462

Notez comme le contraste « moule » la structure sans la rehausser, ça ressemble aux image d’ETO-couleur, non ?

Chez Olivier, ils n’achètent pas le « blood cyst », ils penchent plutôt pour une membrane sous aortique complexe.

Au final, c’est probablement assez proche, il y a une ébauche de SAM et des anomalies prononcées de l’appareil mitral, avec une membrane sous aortique dont on sait qu’elle souvent associée à d’autres anomalies de la voie d’éjection gauche (insertion direct des piliers sur la valve, cordages aberrants implantés sur le SIV etc…).

Je pense, à lire l’abstract, que ce cas est assez similaire, malheureusement, je n’arrive plus à accéder au grand corbeau noir qui m’apportait les articles en « full text » en quelques secondes… Fini la science amusante…

Logo de Sci-Hub

Et bien d’autres diagnostics resterons inexpliqués, car le recrutement d’Olivier est assurément incroyable. Avez vous déjà eu à traiter un comme celui-ci?

Pour vous remercier (Olivier pour le cas et vous pour les commentaires), je vous offre avec cette abominable version française de « video killed the radio star » : « mais qui est donc ce grand corbeau noir? » Si vous y aviez échappé en 1981 (veinards), écoutez, ça vaut son pesant de cacahouètes…

Share

Basique, simple.

On croit toujours avoir touché le fond avec les demandes d’echo Bizarres, mais il n’y a pas de fond. Celle-ci a le mérite d’être simple et franche. L’échographiste rejoint l’interne dans son rôle de serviteur, dans un osmose belle et touchante.

Share

You got me floating

La plus part du temps, quand je reçois des messages par ordinateur, ça donne à peu près ça :

Parfois, c’est Olivier qui me fait l’honneur et le plaisir de m’envoyer une écho pour le moins étrange…

Il s’agit d’un homme de 70 ans asymptomatique. Vous trouverez consecutivement l’ETT, l’ETO et le scanner.

Mais tout d’abord, une ambiance musicale :

Qu’en pensez vous???

Share

Attention, chute de bloc

Yara nous avait déjà fait profiter de l’incontournable demande d’échographie justifiée par une vilaine onde Q en aVr sur l’ECG de surface. Cette fois, l’urgence de la demande d’échographie s’impose d’elle même :

Y a-t il un lien possible entre une chute, et un bloc de branche droit ET gauche d’apparition simultanée?

Et que vient faire cette mystérieuse découverte de fibrillation atriale qui semble aussi complète qu’une galette oeuf-jambon-fromage?

Y aura-t’il une hyopkénésie, (terme issu du langage Mattel, qui traduit l’absence de Ken, ce qui ne manque pas d’attrister Barbie).

Bon courage pour ceux qui travaillent en Août, tiens, pour vous aider un peu, je vous offre cette hyperKénésie!

Share

La Cardiopathie Génitale

Alors que je m’apprête tranquillement à profiter d’un café crème, loin de l’hôpital et de la ville en ébullition,

je reçois un sms de Philippe, véritable veille sanitaire du DBC (demandes Bizarres Contest) :

La cardiopathie génitale opérée, c’est comme une posthectomie péricardique?

Merci Philippe, n’hésitez pas à envoyer vos propres DBC!

Bonnes vacances à tous,

Philippe

Share

Je dis non, Troll!

Le DBC, Demandes Bizarres Contest était un peu en berne, jusqu’à ce que Yara déniche cette merveille, grand classique certes, mais toujours aussi savoureux.

Évidemment le premier réflexe est de dire non, non Troll, par les étoiles, tant que le fils d’Odin vivra, on ne fera pas une écho pour une onde Q en aVr.

Et puis on se détend. On fait l’écho, tranquille, juste pour voir si le bras droit, si fièrement représenté par aVr, est en bonne santé.

Avoir le Q au vert, finalement, c’est pas si mal, et c’est aussi l’avis de Michel Simon et Serge Gainsbourg.

Share

Apicalement vôtre : le contraste de (la) pointe

Le cas clinique précédent présentait deux patientes examinées après quelques jours de dyspnée/douleur thoracique au domicile.

Toutes deux ont des troubles de cinétique dans la région apicale. Les ECG donnent évidemment un élément d’orientation, celui de droite est particulièrement évocateur d’une cardiomyopathie de stress.

Compte tenu de la présentation tardive, de la relative stabilité clinique et de l’âge des patientes, il a été décidé de ne pas réaliser de coronarographie en urgence.

L’échographie de contraste réalisée ici permet de préciser le diagnostic grâce à une analyse plus fine de la cinétique segmentaire et d’éliminer la présence d’un thrombus apical, toujours possible dans l’infarctus comme dans le tako.

Le réglage de l’index mécanique est un temps important de l’échographie de contraste. En diminuant celui-ci, on facilite l’opacification apicale, et on peut apprécier la perfusion myocardique.

Voici donc, image par image, les séquences de perfusion myocardique au repos, obtenu après une injection simple de produit de contraste ultrasonore, en bolus. 0,8 ml de contraste, l’index mécanique est réglé à 13 (contre 30 sur le réglage « usine »).

La dame de droite devient la dame d’en haut, (et vous aurez habilement deviné ce qu’est devenu la dame de gauche). Les séquences se lisent de droite à gauche, comme l’annuaire téléphonique.

La première image est une opacification du myocarde correcte, suite au premier passage du bolus. La seconde image est un « flash » de 15 images durant lequel l’index mécanique est augmenté pour casser les bulles intramyocardiques. Puis l’on s’assure sur l’image post flash que le myocarde est bien noir, sans bulles résiduelles.

Il n’y à plus qu’a les attendre revenir (les bulles), grâce à la magie de la perfusion myocardique.

En haut, opacification homogène et rapide, c’est un Takotsubo.

En bas, pas d’opacification de la pointe, c’est un infarctus. La zone noire correspond vraisemblablement à une zone de rehaussement tardif en IRM. (notez la différence avec le septum basal qui à rapidement refait le plein de produit de contraste).

N’hésitez pas à commenter, la discussion reste ouverte!

Share

Apicalement vôtre

Même si « Amicalement vôtre » n’a pas eu le succès escompté par la production, il faut reconnaitre que le générique était assez génial. La musique de John Barry bien sûr, mais aussi le parcours des deux protagonistes, Dany Wilde et Lord Brett Sinclair, de l’enfance jusqu’à la défense, en parallèle.

Je vous propose un petit quizz. (Pour un meilleur effet, lancer la vidéo du générique pour profitez de la musique!) .

Deux dames nonagénaires (appelons les : Madame de Droite et Madame de Gauche) sont hospitalisées pour des douleurs thoraciques prolongées, avec élévation de troponine modérée, au maximum 2000 pour la Troponine ultrasensible.

Voici les ECG :

Et les échographies correspondantes :

Présentation1 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Il y a donc des troubles de cinétique segmentaire en apical, infarctus, ou Tako-Tsubo. Les IVA sont enregistrables chez la dame de gauche et la dame de droite.

Après injection de contraste, on peut apprécier la perfusion myocardique (premier passage après le bolus) :

perf from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Qu’en pensez vous? Qui a quoi? Pourquoi?

Share