Posts Tagged ‘communication inter auriculaire’

Don’t Don’t Don’t! (believe the hype)

29 décembre 2017

Non décidément, il ne faut pas croire la rumeur.
Mon second patient a donc un volume d’éjection systolique indexé calculé à 30 ml/m², et même si le volume calculé par méthode Doppler n’est pas parfaitement concordant, la cavité VG parait de petit taille, ce qui pourrait expliquer un gradient paradoxalement pas très élevé.

Nous avons donc organisé un bilan pré-tavi, avec un scanner injecté.

Comme vous pouvez le voir, il existe une CIA de type sinus venosus (bien jouer Dr GDV ;)), avec un retour pulmonaire droit anormal, dans la VCI, en regard de la CIA. Cette CIA explique la dilatation des cavités droites, l’HTAP, et l’applatissement systolo-diastolique du SIV.

De retour à l’écho, avec le scanner dans l’œil (ça fait un peu mal, mais bon…), la CIA parait évidente, comme par exemple sur cette coupe parasternale haute :

PShaute from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Ou bien sur cette coupe sous costale, ou l’on enregistre un flux veineux pulmonaire dans l’oreillette droite…

Comme morale de ces deux fables, je retiens que la cardiopathie congénitale découverte à plus de 80 ans existe, et qu’il est nécessaire de garder un œil neuf (par exemple celui dans lequel on ne s’est pas fourré le scanner), en faisant fi des antécédents incertains.

Je m’en suis un peu voulu d’avoir « raté » cette CIA, tout absorbé que j’étais par l’idée de prouver que le RAC était serré, et j’ai même laissé transparaître ma colère sur le mobilier de mon bureau…

Promis en 2018, je serais plus vigilent (et plus calme aussi).
Bonnes fêtes à tous, et à l’année prochaine!

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Don’t believe the hype

20 décembre 2017

Selon la rumeur, ce patient est suivi de très longue date pour une communication inter-auriculaire.
Il est vrai que les cavités droites sont très dilatées, et qu’il existe des arguments pour une HTAP.

PAmiVG from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Mais, et c’est là que le bât blesse, il n’y a pas de defect dans le septum interauriculaire.

Un scanner réalisé récemment dans le cadre du bilan de l’HTAP parle d’une persistance du canal artériel, qui n’avait jamais été décrite sur les examens précédents.
Et en cherchant, (discrètement orienté par le scanner), le canal est visible en parasternal petit axe :

PAsurAP from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Et en supra-sternal :

Supasternal from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Supra 2 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Le canal shunt clairement gauche-droit, la pression pulmonaire n’est donc pas iso-systémique. Le canal a été fermé (par voie per-cutanée), avec une bonne tolérance et une diminution de la taille des cavités droites. La PAPs est identique sur l’écho réalisée juste après la fermeture.

Fort de cette expérience, j’aurais du être méfiant.
Cet autre patient avait, selon la rumeur, une BPCO sévère avec un cœur pulmonaire chronique.
Du coup, mon attention s’est focalisée sur le rétrécissement aortique, jugé jusque là non serré, et qui m’a paru quand même assez significatif :

PSGA from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

ZoomAo from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

PSPA from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Le gradient n’est pas très élevé, mais le volume d’éjection systolique est à 58 ml (calculé sur les volumes 3D avec le heartmodel de Philips), soit approximativement à 30 ml/m2. on peut donc évoquer un RAC serré, bas gradient, bas débit paradoaxal du fait de la petite cavité VG, refoulée par le VD.

Pas complétement tranquille, je vérifie deux-trois choses à droites, pas de CIA évidente :

sia from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

A votre avis, que se passe-t il, et quel(s) examen(s) complémentaire(s) demander?

En attendant vos propositions, je pose là une petite ambiance musicale, « Public Enemy », en 1988, qui nous mettait en garde avec son « don’t believe the hype ».

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Les parapluies

21 juin 2017

Ce dernier cas clinique était donc une CIA fenestrée, avec deux orifices contigus séparés par une bandelette fibreuse, auxquelles s’ajoutent un FOP ASIA.
Grâce à l’utilisation du 3d, une vue du SIA « en face » est obtenue, permettant une meilleur compréhension de l’anatomie du SIA.
J’avais déjà parlé dans ce post des principes du repérage en 3d sur le sia, qui est résumé dans cet article du JACC.

La zone (zoom 3d par exemple) doit être très large et inclure des structures anatomiques qui serviront de repères, comme l’aorte, la veine pulmonaire supérieure droite, et les veines caves. Vue de l’OG, la veine pulmonaire supérieure droite est placée en haut. En retournant le volume, on obtient la vue de l’OD, avec VCI en haut, VCS en bas, l’aorte en antérieur, et la paroi postérieure de l’og de l’autre coté. C’est cette vue qui permet d’apprécier les berges entre la CIA, les valves, les veines caves et le sinus coronaire, pour définir la faisabilité de la fermeture percutanée.

Ici, un cas clinique similaire. La discussion ne porte pas tellement sur sur la faisabilité de fermeture per cutanée versus chirurgie, mais plutôt sur le choix de la méthode percutanée : une ombrelle très large? Deux ombrelles plus petites? On parle même de déchirer le SIA au ballon pour positionner une ombrelle plus grande.
Dans notre cas, les berges ont l’air satisfaisantes (un peu courte sur la VCS) et on s’oriente effectivement vers une fermeture per cutanée.
Les veines pulmonaires n’ont pas été toutes vues (désolé Whiteshark, j’ai fait petit bras sur ce coup là!) et un scanner a été demandé de principe.

Voici donc ce qui pourrait être l’ETO de contrôle :

Je profite de ce post pour fêter un excellent anniversaire à ce blog, qui a 7 ans ce mois-ci. L’occasion pour moi de vous renouveler mes remerciements pour votre lecture et vos commentaires. Je remercie également les robots et les spams dont l’engouement pour le blog est irrépressible. Il n’est pas illogique que des robots se réapproprient la technique échographique, et sans l’aide de mon ami Simon, j’aurai depuis longtemps déposé les armes…

A bientôt,
Philippe

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FBI & CIA

10 juin 2017

Pendant que Donald limoge le directeur du FBI, la CIA ne se porte pas trop mal.
Voici une ETO, que je vous propose pour analyse : que se passe-t il donc?

De-ID20170608094502491 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

De-ID20170608094511460 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

De-ID20170608094508823 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Dernière image en Xplan, l’écran de droite est une coupe orthogonale de l’écran de gauche qui passe par le plan du triangle bleu :

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Daddy Cool – Double Disco!

7 mars 2013

Le post précédent, du doux titre de « Daddy Cool », rappelle évidement les stars incontestées du DISCO, j’ai nommé Boney-M. Je sais, vous êtes foutus, vous avez cette chanson dans la tête pour au moins une semaine. C’est le deuxième effet disco.

L’échographie décrit bien, comme l’on immédiatement repéré Clément et Whiteshark, une double discordance avec communication inter auriculaire, anciennement appelée « transposition corrigée des gros vaisseaux ».
Pour ceux qui connaissent, c’est assez simple, pour les autres, accrochez vos ceintures à paillette.

La double discordance (congenitally corrected transposition, ou double discordance in english) est une malformation cardiaque rare (1/33000 naissances) décrite par le Baron Rokitansky (parabolique) en 1875.

L’oreillette gauche est en place, avec ses veines pulmonaires. Mais le ventricule systémique est en fait le ventricule droit. Or le ventricule se balade toujours avec sa valve. La valve atrio-ventriculaire gauche est donc morphologiquement une tricuspide! Ce ventricule droit éjecte ensuite dans l’aorte (le sang oxygéné reste donc dans la circulation systémique, et les hématies sont bien gardées).
La preuve en image, avec un zoom sur la valve atrio ventriculaire gauche :

Si vous avez bien compris, vous pouvez compléter le paragraphe suivant.
L’oreillette droite est en …… . Elle remplie le ventricule …… . Le ventricule gauche éjecte dans l’artère …… .

Cette inversion se remarque assez vite par l’inversion du décalage entre les valves gauches et droites. La valve tricuspide est plus haute, la valve mitrale est basse (il ne s’agit donc pas d’une anomalie d’Ebstein puisque c’est une tricuspide en position gauche, le décalage habituel est conservé, mais en miroir!)

Le pronostic de cette malformation est en général à l’apparition d’une défaillance du VD « systémique » et à l’apparition d’une fuite de la valve atrio-ventriculaire gauche (la tricuspide). Les autres malformations (CIV, sténoses pulmonaires) et l’apparition de troubles conductifs sévères peuvent aussi grever le pronostic.

Il est de bon ton, sur un site internet médical, de citer ses sources bibliographiques. Cette habitude, que l’on pourrait résumer par « would you like to know more? », me rappelle invariablement « Starship Troopers », nanard sortie en 1997, et qui propose à chaque reportage (rapportant le massacre de soldats par des araignées géantes en carton) cette option télévisuelle.

Je me suis toujours demandé si ce film était très nul, ou au contraire très drôle et subversif. Quoiqu’il en soit, « if you want to know more », cliquez la dessus!
http://www.ojrd.com/content/6/1/22

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La CIA, l’ASIA, et le sourire de la cremière

19 juillet 2011

ETO 3d pour évaluation de CIA découverte dans le bilan d’une tachycardie atriale. Pas d’HTAP, pas de dilatation significative des cavités droites, un rapport Qp/Qs à 1,5, bref, ça ne ressemble pas à la CIA du siècle.

De fait, en ETT, on devine bien une CIA en position ostium secundum, qui ne parait pas bien grosse :

Il existe également un anévrisme du septum inter auriculaire, qui fait le drapeau, pour attirer l’attention de ceux qui auraient raté la CIA :

Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

En ETO 2d, il existe deux orifices quasi jointifs, tout deux en position ostium secundum :

En ETO 3d, on obtient une idée plus précise. Il s’agit d’une vue « en face » du septum inter auriculaire par l’oreillette gauche. L’anévrisme du SIA est en haut au centre de l’écran, la CIA apparait en dessous, sous forme d’un défect séparé en deux par une espèce de bande fibreuse qui se prolonge dans l’oreillette gauche (en bas à gauche de l’écran). Il s’agit d’une CIA supérieure, située sous la veine cave supérieure, mais bien en position d’ostium secundum.

Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

On peut voir cela comme un SIA multiperforé, ou comme une seule CIA « fenestrée ». Ca ne fait probablement pas beaucoup de différence! J’ai quand même deux questions à vous poser :
1- Certain d’entre vous avait déjà vu cette petite bandelette fibreuse dans l’OG?
2- Auriez vous proposé cette CIA pour une fermeture percutanée?

PS : une nouvelle fois, je sais que votre silence est bienveillant, mais j’aimerais bien avoir votre avis sur ce coup là!

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