Posts Tagged ‘McConnell’

Don’t judge a book by it’s cover

14 octobre 2015

Marylin a-t elle sauvé la carrière d’Ella Fitzgerald, ou doit-elle son propre succès de chanteuse aux leçons qu’Ella lui aurait donné? Toujours est-il que la prestation de Marylin dans la chanson est loin d’être ridicule.
« Don’t judge a book by it’s cover » est un des précieux conseils de la chanson « you’d be surprise ».
Le rapport avec l’échographie cardiaque est assez flou, mais c’est ce qui me paraissait le plus adapté pour illustrer cet article, sur lequel je suis tombé par le plus grand des hasards

L’interaction VG-VD et les variations respiratoires du flux mitral en l’absence d’hypovolémie ou d’anomalie de pression thoracique sont des bons « trucs » qui doivent attirer l’œil sur la (dys)fonction ventriculaire droite.

Le signe de Mc Connell, réputé pour être peu sensible mais très spécifique de l’embolie pulmonaire, peut se voir dans d’autres situations cliniques, comme l’IDM inférieur étendu au VD, que Sandra a immédiatement reconnu, ou la décompensation respiratoire avec HTAP (comme dans le case-report). (Certes, le contexte clinique et l’ECG renseignent quand même assez largement sur l’IDM…)

PSPA from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

L’explication de cette hyperkinésie apicale et infundibulaire est très claire sur ce schéma de la vascularisation du VD que j’avais déjà posté quand ce blog avait trois abonnés (dont deux de mes e-mails bidons et celui de ma mère). L’infundibulum pulmonaire est vascularisé par l’artère du conus qui nait très tôt de la coronaire droite, en général avant l’obstruction, et « l’apex » VD est vascularisé par l’IVA :

Les auteurs du case report attirent l’attention des urgentistes-échographistes sur l’interprétation isolée d’un signe échographique, qui pourrait de plus conduire à une fibrinolyse inadaptée.
Quoique, la fibrinolyse, ça marche un peu dans l’infarctus, non?

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Nowhere to hyde

11 septembre 2015

Ce n’est pas toujours facile, quand on est un gros thrombus, de se cacher dans un 4 pièce.
On peut se faire attraper dans l’oreillette droite, en parasternale petit axe (La « zone d’attache » du thrombus dans l’oreillette droite n’est pas évidente, mais il ne semble pas y avoir de thrombus en transit à travers la fosse ovale) :

PSPA from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Ou en sous costale :

sous costale from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

En parasternal droite :

PSD from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Et même dans le couloir (de l’artère pulmonaire droite) :

APD2 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Pour les incrédules, voici également un beau signe de McConnell sous bêtabloquant, le ralenti permettant d’apprécier mieux l’hyperkinésie apicale du VD :

McConnell from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

L’hémodynamique s’est rapidement altérée et la patiente a bénéficié d’une fibrinolyse IV, avec une nette amélioration clinique, et une évolution simple par la suite. Le scanner thoraco abdomino pelvien (fort discutable, et d’ailleurs fort bien discuté dans cet article et sa vidéo du NEJM) ne retrouvera rien d’autre que ce thrombus résiduel dans l’artère pulmonaire droite.

Bonne rentrée à tous,
A bientôt!

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Embolie Pulm On Air

3 décembre 2014

@Echoscopie m’a proposer sur twitter de faire un billet sur l’embolie pulmonaire et l’échocardiographie.
Les recommandations Européennes sur l’EP sont également toutes fraiches, j’ai donc été à la pêche de quelques images dans mon disque dur pour illustrer le tout.
L’échographie dans l’embolie pulmonaire n’est pas si souvent contributive, particulièrement dans les EP distales, et la valeur prédictive négative de l’examen n’est pas bonne, de l’ordre de 50%… L’examen prend un peu plus de sens quand il existe une phlébite au Doppler, mais il faut bien admettre que cela change rarement la stratégie à ce stade. L’ETT est en revanche très intéressante, voire incontournable dès lors qu’il existe une instabilité hémodynamique et/ou une contre indication à la réalisation d’une angioscanner en urgence.

Son premier rôle va être d’éliminer des diagnostics différentiels, dont la plus part ne goutte guère la thrombolyse, comme la tamponnade, l’OAP, ou la dissection aortique…

Le second rôle sera d’identifier le « coeur pulmonaire aigu ». J’avais déjà parlé ici du signe de McConnell, qui est un premier élément, avec la dilatation du VD.

4cavThrombusMcC from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

La dilatation aiguë du VD va inverser la courbure septale et donner au VG une forme de D en systole, (D shape LV), ce qui est également un signe de coeur pulmonaire aigu.

PSPA VD-VG from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

L’HTAP, calculée en général sur l’IT est évidemment un des paramètres importants. La règle des « 60-60 » nous rappelle que la PAPs est rarement au delà de 60 mmHg lors du premier épisode d’EP, et que le temps d’accélération du flux sous pulmonaire est court (<60 msec) ce qui permet d'éliminer les "fausses HTAP" (cf ici)
Ci dessous un contre exemple, ou l’ITV sous pulmoanire est bien comme il faut, mais la PAPs nettement au dessus de 60 mmHg.



Puis la chasse au thrombus est ouverte.
Le thrombus intra cavitaire concernerait 4% des EP « tout venant », mais jusqu’à 20% des EP qui atterrissent dans un service de soins intensifs.

Le thrombus peut-être dans l’OD, parfois accroché à un KT ou à un PAC :

4 cav from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

3cav VD from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Ou entre la VCI et l’oD, dans la valvule d’Eustachi :

Eustach from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Il peut aussi tenter de s’échapper par la porte de gauche, à travers la fosse ovale, réouverte pour un concert unique, c’est le fameux « thrombus en transit » pris en flagrant délit :

ThrombusTransit4cav from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Le thrombus peut-être dans le VD, en cas de dysfonction VD sévère,

mais il peut également s’agir d’une tumeur, comme ici :

thrombus VD from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Ou dans la veine cave inférieure, en général en continuité avec un processus tumoral rénal (comme ici) :

thrombusVCI from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Mais surtout le thrombus est souvent dans l’artère pulmonaire!
Or l’AP droite est visible en para-sternal (droite ou gauche d’ailleurs, c’est selon) :

apd PETIT AXE from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

en sous costal :

APD from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

en supra sternale, sous l’aorte :

EP APD from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Bref, en ce donnant un peu de mal, et en réalisant l’ETT tôt dans la prise en charge du patient, je pense qu’on pourrait augmenter ce chiffre de 20% en permettant la visualisation directe du thrombus dans l’AP droite. Le but serait de pouvoir différer l’angioscanner, pour être dans de meilleurs conditions hémodynamiques, ou de débuter une thrombolyse rapidement et sans mobiliser le patient.
Nul doute que la diffusion des échographes portables en réanimation et aux urgences permettront de faire des diagnostics plus précoces!

J’avais promis à @Echoscopie une ambiance musicale, voici donc une bande originale pour la « chasse au thrombus » :

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Heartbreak hotel

6 octobre 2014

Les diagnostics ont un étonnante tendance à suivre les saisons. Après des mois sans voir une endocardite, il en tombe trois dans la semaine, et il en va de même pour les dissections aortiques, les embolies pulmonaires…
Justement, ces derniers temps, dans cette saison qui n’existe qu’au nord de l’Amérique, les embolies pulmonaires se ramassent à la pelle.

Le signe de McConnell a été décrit en 1996 : il s’agit d’une  » hyperkinésie de l’apex VD, contrastant avec une akinésie de la portion moyenne de la paroi libre du VD, dans le cadre d’une embolie pulmonaire.
La sensibilité de ce signe pour le diagnostic d’EP dans l’étude princeps est de 77%, en revanche la spécificité est plus intéressante, à 94%.
En voici donc deux exemples, enregistrés à peu de temps d’intervalle par votre serviteur :

McConnell2 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

McC1 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

(La présence d’un thrombus flottant dans l’oreillette droite dans le second cas ne vous aura pas échappé).

Dire que la physiopathologie de ce signe pourtant assez fascinant est mal comprise serait un euphémisme.
Dans cet article de Circulation, trois hypothèses sont avancées :
– L’hyperkinésie apicale serait la résultante de l’hyperkinésie de l’apex du ventricule gauche
– le ventricule droit se sphériciserait pour égaliser les contraintes régionales liées à l’augmentation brutale de la post-charge
– il pourrait y avoir de l’ischémie localisée à la paroi libre du VD en rapport avec l’augmentation de la contrainte pariétale.

Je sais pas pour vous, mais moi, cette histoire d’hyperkinésie de certaines parois, avec une ballonisation des autres, avec un peu de tropo, sans que l’on comprenne pourquoi, le tout disparaissant spontanément en quelque jours, ça me rappelle furieusement le tako-tsubo (ou cardiomyopathie de stress).

Certes, la zone akinétique est inversée par rapport au McConnell, mais de même qu’il existe des Tako-Tsubo inverse avec akinésie médiane et hyperkinésie basale et apicale :

4cav from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

2cav from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

il existe aussi une description de McConnell inversé, dans ce case report très démonstratif.

Vous me voyez venir, on peut se demander si le signe de McConnell n’est pas une variante du « syndrome des cœurs brisés » (inversé) du VD. (Remarquer qu’on peut toujours, ça n’engage en rien!).

« Well, since my baby left me
Well, I found a new place to dwell
Well, it’s down at the end of Lonely Street
At Heartbreak Hotel
Where I’ll be–where I get so lonely, baby
Well, I’m so lonely
I get so lonely, I could die »

PS : merci Lamya pour le Tako inversé 😉

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