asynchronisme : face B

Il était une fois un homme transféré pour chirurgie de pontage au décours d’un OAP ischémique, avec élévation franche de la troponine.  Le patient est un peu glauque, polypnéique, avec des signes d’insuffisance cardiaque gauche et droite, et un bilan hépatique perturbé. La coronarographie, adressée avec le patient, retrouve une sténose serrée du tronc commun, de l’IVA moyenne, et une occlusion de la coronaire droite proximale  juste après une petite branche infundibulaire. On ne visualise pas de reprise du lit d’aval de cette coronaire droite, ni par le réseau droit, ni par le réseau gauche.

Voici la coupe apicale des 4 cavités :

Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

La valve tricuspide et la valve mitrale ne fonctionnent pas de façon synchrone! J’ai tout d’abord cru à une extrasystole, mais non, la tricuspide s’ouvre bien après la mitrale. Pour ceux d’entre vous qui ne peuvent pas ouvrir les vidéos  du fait de la censure imposée par leur bienveillante direction, voici une photo où l’on peut voir la mitrale ouverte, alors que la tricuspide est encore fermée pour cause de travaux:

Par ailleurs, la FEVG est altérée, les pressions de remplissage gauches sont élevées :

Flux mitral  avec E>A,

Grande onde D et onde A reverse plus large que A mitrale,

PHT court sur une IA minime, avec une encoche télédiastolique témoignant d’un trouble de compliance VG,

il existe une HTAP significative, et une dysfonction ventriculaire droite, ce dont témoigne une onde S DTI basse :

Comment expliquer ce décalage?

Comme je suis d’une époque très QCM, voici quelques suggestions. (Naturellement, à la moindre irrégularité, le quizz sera annulé et l’examen sera reprogrammé deux fois, selon les règles de bonnes pratiques du CNG):

1- Jalousie entre valves atrio-ventriculaires  (j’ai trois feuillets, t’en a que deux, c’est normal que j’ouvre plus tard)

2- Asynchronisme inter ventriculaire

3- Conduction rétrograde cachée d’un kent invisible, qui ne conduit que la nuit (Clarc Kent, naturellement)

4- Infarctus ventriculaire droit

5- HTAP

Plusieurs bonnes réponses sont possibles (et plusieurs mauvaises aussi).