Echocardioblog

Le cas clinique précédent est bien un syndrome de platypnée-orthodéoxie. Bravo à Clément (quelle rapidité!), Rémy et Samia!
Vous trouverez ici toutes les explications (Jean-Christophe Eicher, G. Bertaux, J.E.Wolf EchoCardiographie n°27 – Août/Septembre 2011), et là un bel exemple sur une dilatation anévrismale de l’aorte comprimant l’oreillette droite, exactement comme dans notre cas clinique.

Pour synthétiser, il s’agit d’un shunt vrai, (dans le sens droit-gauche), survenant en positon debout et diminuant en position allongée, en dehors d’une hypertension artérielle pulmonaire. Le diagnostic repose sur la saturation, ou la gazométrie dans ces deux positions, après avoir établi le diagnostic de shunt vrai (incapacité à normaliser la Po2 en 100% de Fio2). Le siège du shunt est le plus souvent la fosse ovale, mais peut également être un shunt intra pulmonaire.

Les facteurs concourant à cette situation sont multiples :
– « désaxation » du cœur avec élévation de la pression dans l’oreillette droite qui devient supérieure à celle de l’oreillette gauche (ici par compression par l’anévrisme de l’aorte initiale mais d’autre étiologie sont possible, comme la péricardite chronique constrictive)
– FOP (ou fistule, shunt intra-pulmonaire, cirrhose etc…)
– direction du flux de la VCI, souvent orienté vers le FOP-ASIA par une valvule d’Eustachi ou par un réseau de Chiari…

Le diagnostic échographique est une étape importante, il repose sur un test de bulle (sérum salé agité), idéalement avec une injection par une voie veineuse d’un membre inférieur, pour emprunter le trajet de la VCI. Précisons que pour retenir le diagnostic, le shunt doit habituellement être massif.
L’ETO permet de s’assurer que le shunt siège bien au niveau de la fosse ovale.

Le traitement repose sur la fermeture de la fosse ovale par voie percutanée, ce qui à donc été fait chez notre patient.
Il va mieux, ne ressent plus le besoin d’oxygène, et repasse par la case écho juste avant son départ :

Que pensez vous du résultat???

Un homme est alité depuis plusieurs semaines : chirurgie, réanimation… puis l’on assiste à une récupération progressive.
Cependant le patient reste très oxygéno-dépendant. Compte-tenu des semaines difficiles qui viennent de s’écouler, un angioscanner pulmonaire est réalisé : pas d’embolie pulmonaire, pas de foyer de pneumopathie, pas de surcharge, pas d’épanchement.
A la gazométrie, un shunt manifeste, avec sous masque à haute concentration à 15 l/min une PO2 qui peine à dépasser les 70 mmHg.
Voici un image de scanner en reconstruction coronale et une échographie de contraste avec du serum salé agité. La qualité de ces deux examens n’est pas optimale, mais c’est « la vraie vie’, n’est-ce pas?

Quel est votre diagnostic et quel traitement proposez vous?

Herzeleid et Clément ont raison, il s’agit bien de deux mitraclips, posés successivement dans la même procédure, du fait de la persistance d’une fuite résiduelle trop importante après le premier clip. La pose du clip est réalisée par ponction veineuse fémorale, puis par par un abord transeptal, qui permet l’arrivée du guide puis du clip sur la valve mitrale. Le film suivant est un montage des séquences « clefs » en ETO 4d (c’est à dire 3d temps réel, sans aucune retouche post-acquisition).
On y voit successivement :
– la valve mitrale en face (vue chirurgicale)
– l’arrivée du guide par la droite (trans septale OD-puis le résultat par vue ventriculaire, qui était l’image du post précédent.

Je trouvais amusant de montrer ces images car elles ont été acquises avec un appareil dont je ne citerai pas la marque, mais que tous le monde n’a pas la chance de posseder.

Deux constructeurs se partagent (pour l’instant) le marché de l’échographie cardiaque haute gamme, l’un était très avancé sur l’analyse des déformations myocardique, l’autre sur le 3d. Les deux ont étrangement rattrapé leur retard respectif, et c’est certainement une bonne chose pour les utilisateurs.
En attendant les nouveautés de la concurrence!