Coincée, la bulle?
Le cas clinique précédent est bien un syndrome de platypnée-orthodéoxie. Bravo à Clément (quelle rapidité!), Rémy et Samia!
Vous trouverez ici toutes les explications (Jean-Christophe Eicher, G. Bertaux, J.E.Wolf EchoCardiographie n°27 – Août/Septembre 2011), et là un bel exemple sur une dilatation anévrismale de l’aorte comprimant l’oreillette droite, exactement comme dans notre cas clinique.
Pour synthétiser, il s’agit d’un shunt vrai, (dans le sens droit-gauche), survenant en positon debout et diminuant en position allongée, en dehors d’une hypertension artérielle pulmonaire. Le diagnostic repose sur la saturation, ou la gazométrie dans ces deux positions, après avoir établi le diagnostic de shunt vrai (incapacité à normaliser la Po2 en 100% de Fio2). Le siège du shunt est le plus souvent la fosse ovale, mais peut également être un shunt intra pulmonaire.
Les facteurs concourant à cette situation sont multiples :
– « désaxation » du cœur avec élévation de la pression dans l’oreillette droite qui devient supérieure à celle de l’oreillette gauche (ici par compression par l’anévrisme de l’aorte initiale mais d’autre étiologie sont possible, comme la péricardite chronique constrictive)
– FOP (ou fistule, shunt intra-pulmonaire, cirrhose etc…)
– direction du flux de la VCI, souvent orienté vers le FOP-ASIA par une valvule d’Eustachi ou par un réseau de Chiari…
Le diagnostic échographique est une étape importante, il repose sur un test de bulle (sérum salé agité), idéalement avec une injection par une voie veineuse d’un membre inférieur, pour emprunter le trajet de la VCI. Précisons que pour retenir le diagnostic, le shunt doit habituellement être massif.
L’ETO permet de s’assurer que le shunt siège bien au niveau de la fosse ovale.
Le traitement repose sur la fermeture de la fosse ovale par voie percutanée, ce qui à donc été fait chez notre patient.
Il va mieux, ne ressent plus le besoin d’oxygène, et repasse par la case écho juste avant son départ :
Que pensez vous du résultat???
Sip
Ouip
il saigne du nez de temps en temps ?
il a les yeux jaunes et un gros bidon ?
Nonp
en plus de son aorte énôrme a -t-il
– des épistaxis à répétition ?
– des yeux jaunes et un gros bidon ?
#quiestce
en tout cas c’est sacrément filou ce cas si après la fermeture de FOP les bulles trouvent un autre chemin… et que le patient se sent mieux
(concernant le test aux bulles j’avais aussi appris qu’il est préférable d’avoir une voie veineuse *périphérique* pour limiter les conséquences de l’injection sous pression. Par ailleurs je crois me souvenir que le délai d’apparition des bulles à gauche est un bon indice entre SIP (délai) et shunt intracardiaque (immédiat) c’est valable ça ?
Oui, c’est une bonne indication. Le shunt via le FOP est immédiat, celui via les veines pulmonaires est en général au bout de trois battements (cf ici : http://echocardioblog.com/2012/04/au-dela-de-cette-limite-votre-ticket-n%E2%80%99est-plus-valable-sauf-si/).
possibilité de shunt résiduel immédiatement après implantation amplatzer, il faut attendre quelques mois et refaire l’épreuve, le temps que l’endothélialisation de l’amplatzer se réalise.
Oui mais les bulles viennent d’ailleurs!
Les patients font tout pour nous embêter! Voilà maintenant que les bulles semblent venir de manière retardée d une veine pulmonaire gauche. Je regarderai bien de nouveau les coupes parenchymateuses TDM du poumon gauche!
Merci à tous pour vos commentaires, désolé de ne pas avoir répondu plus tôt (j’étais dans un tunnel).
Clément, les coupes parenchymateuses du poumon gauche sont décevantes, mais il existe bel un bien un shunt intra-pulmonaire. Quelques images à suivre bientôt, sans explication géniale pour autant (en tout cas de ma part!)
A très bientôt!