Echocardioblog

Cette année encore, je me suis dévoué. Je suis allé aux 15iemes journées d’échocardiographie de Bordeaux, pour vous.
Comme d’hab, tout est parfait, les orateurs parlent, les boucles tournent, les « live », « retransmissions » et autres « duplex », TOUT fonctionne. C’est assez impressionnant.
Il faut dire que les orateurs sont bien rodés, ce sont les mêmes depuis plusieurs années. C’est probablement un des cotés amusant de ce congrès, son coté famille, « mis en en bouteille au château ».

Cette année encore, plusieurs orateurs ont évoqué la possibilité d’utiliser l’analyse du strain en échocardiographie d’effort ou de stress pharmacologique. Certes, ces mêmes orateurs avouent assez facilement qu’ils ne l’utilisent que peu en routine, en partie du fait d’une reproductibilité inter et intra-observateur assez faible. Il est assez probable que la valeur ajoutée à l’analyse visuelle soit également assez faible.

N’y a-t-il vraiment rien d’autre de neuf dans l’échocardiographie de stress? Je ne vous cache pas ma joie de voir dans le sommaire du JASE cet article sur la valeur pronostique de la réserve coronaire en échographie dobutamine : Coronary Flow Velocity Reserve during Pharmacologic Stress Echocardiography with Normal Contractility Adds Important Prognostic Value in Diabetic and Nondiabetic Patients.

Petit historique : plusieurs équipes analysent les flux coronaires en écho, et plus particulièrement le flux dans l’IVA, depuis fort longtemps. L’analyse de la réserve coronaire sous adénosine (débit en hyperhémie sur débit basal) a rapidement été possible, avec une faisabilité (sur l’IVA) de plus de 90% dans des centres entrainés.
Cependant, l’analyse de l’épaississement (wall motion) reste la référence, et la méthode la plus validée d’interprétation de l’échographie de stress.
Il faillait donc choisir entre wall motion et étude de la réserve par adénosine. (J’en avais parlé là).
L’idée de faire de la réserve coronaire pendant une échocardiographie de stress était donc assez séduisante. P Meimoun et son équipe avait proposé la dobutamine pour analyse de la réserve coronaire chez les patients présentant une contre indication à l’Adénosine.

Le papier de Lowenstein est le premier à valider la réserve coronaire sous dobutamine sur le plan pronostic. 523 echo de stress normales ont été séparées en deux groupes, réserve coronaire normale, soit >2, (n=395) ou anormale (n=128). Suivi moyen de 34 mois, critère principal : décès cardiovasculaire, infarctus et revascularisation pour infarctus.
L’altération de réserve est un facteur indépendant de mauvais pronostic (18% de critère primaire Vs 4.8% dans le groupe réserve normale), avec le tabagisme actif.
En résumé, dans une population d’échographie de stress dites « normales », l’analyse de la réserve coronaire sur l’IVA permet d’individualiser un sous groupe plus à risque de faire un événement dans les trois ans.
Les vilains vont dire que nous ne savons pas comment gérer ce sur-risque, et qu’il est difficile de savoir si il est lié à une coronaropathie non diagnostiquée par l’analyse de l’épaississement, ou à une altération de la micro-circulation, par exemple dans le cadre d’un diabète. Ce à quoi je dirais qu’il s’agit évidemment d’une excellente indication au Sarparel (mieux connu sous la DCI : sépareilavecousans) (n’hésitez pas à cliquer sur la vignette pour mieux voir, c’est un régal!):

Toujours est-il que l’outil « réserve coronaire » ne coute rien et qu’il est disponible sur toutes les machines.
Et c’est peut-être précisément pour cela que personne n’en parle!

En sortant la sonde d’ETO, juste avant le dernier virage de l’aorte, alors que nous allions remercier le patient d’avoir choisi l’alliance skaïteam, voici ce que nous aperçûmes :

110421035–1-IM 0084-results from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Y avait-il un passage possible sous cette plaque?

110421035–1-IM 0085-results from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Vite, mes lunettes 3d!

110421035–1-IM 0087-results from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

C’est une véritable caverne, au pied de l’artère sous calvière gauche.

110421035–1-IM 0d087-results from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Pour la coronarographie prévue le lendemain, je me suis permis de suggérer un abord sous clavier droit, pour que le coronarographiste ne découvre pas le trésor caché dans ma caverne trop facilement.
Serait-il licite de faire une imagerie de l’arche aortique (ETO ou scanner) avant une coronarographie chez un patient très artéritique, pour éviter ça ou ça?

L’hôpital doit passer au « zéro-papier ».
Ça ne tombe pas si mal pour moi, qui suis déjà un « zéro-stylo ». (A l’hôpital, les stylos, comme les stéthoscopes, ont la fâcheuse tendance à vouloir voler de leurs propres ailes).

Le compte rendu d’écho ne sera donc plus imprimé, mais enregistré en format numérique dans le dossier informatisé.
Alors que nous n’avions même pas encore jeté les cassettes vidéos, que la question du papier thermique ou de l’imprimante couleur sur papier normal n’est pas résolue, le plus-de-papier-du-tout débarque. Mais que faire des images d’écho???

Malheureusement, pour l’instant, nous avons encore besoin des machines.
…A moins que, en serrant les poings d’une certaine façon?

Grâce aux précieuses demandes du Dr Herzeleid dans les commentaires de ce billet, Le DBC, « Demandes Bizarres Contest 2014 » est donc officiellement ouvert, (les règles du jeu sont déposées chez Maitre Orragie).
Il vous suffit de photographier avec votre téléphone intelligent toute demande con-testable d’échocardiographie, et de me l’envoyer par email (fishnip@ymail.com)
Poursuivre encore et toujours mes recherches sur les demandes étranges d’echocardiographie, c’est mon karma, et Supergirl est très émue :

Vote en décembre.
Le gagnant sera inscrit GRATUITEMENT sur le blog, il vous suffit pour cela de vous inscrire, en haut, dans la colonne de droite
Que le meilleur gagne!

Demande étrange :

Tabac + hypoglycémie = la tête à l’échographiste

Merci Philippe 😉

Le hasard veut que le cas clinique 70 de l’excellent site de la société espagnole d’imagerie cardiaque soit un myxome, dont la représentation 3d en ETO est également très ressemblante!

El myxome :

Le thrombus :

Et ben c’est pas facile…

L’avantage du Télécran sur Google, Facebook et autre Twitter, c’est qu’on peut facilement effacer une image dérangeante, par une simple secousse.

C’est ce que nous avons fait au cas clinique du mois d’Aout, cette boule découverte à l’occasion d’un bilan d’AVC.
L’anapath n’a pas eu lieu, la chirurgie proposée a été refusée.
Cependant, quelques éléments nous ont orienté vers la thrombose. La FA bien-sûr, la dysfonction longitudinale du VG, la présence du thrombus dans l’artère pulmonaire, et une thrombocytémie (secondaire au syndrome inflammatoire ou primitive?). Un pet-scan a été réalisé, ne montrant aucune fixation. Les veines pulmonaires sont libres, l’implantation n’est pas typiquement celle d’un myxome. N’écoutant que notre courage, et n’ayant surtout aucune autre alternative, nous avons instauré un traitement anti-coagulant.

Les images suivantes ont été réalisées sans trucage.
Voici l’Artère Pulmonaire avant :

et après traitement :

Et la masse, avant :

et après :

Il s’agissait donc bien d’un thrombus.
Le « thrombus mimant un myxome » n’est en fait pas si rare que cela, en voilà un ici très ressemblant au notre (et en accès gratuit) et un autre là.
Avec les bons mots clefs (« left atrial mass: thrombus mimicking myxoma »), pubmed se montre même très loquace (qui a copier le titre du case-report de son camarde?).

Les discussions des deux articles sont intéressantes, et il est probable qu’en présence d’une FA valvulaire, avec une OG dilatée et du contraste spontané, l’hypothèse du thrombus ne doivent pas trop vite être écartée, même si l’aspect échographique est très inhabituel.
Pour terminer, je rejoins Clément et Nicolas, c’est toujours plus facile avec l’anapath!

Voici dans l’ordre le thrombus, un myxome et une tumeur pulmonaire avec invasion de l’OG par la veine pulmonaire supérieure gauche.

Le thrombus :

Nouveau projet from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Le myxome :

MYXOME from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

La tumeur maligne :

ADENOk og from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Et ben c’est pas facile…