Echocardioblog

En sortant la sonde d’ETO, juste avant le dernier virage de l’aorte, alors que nous allions remercier le patient d’avoir choisi l’alliance skaïteam, voici ce que nous aperçûmes :

110421035–1-IM 0084-results from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Y avait-il un passage possible sous cette plaque?

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Vite, mes lunettes 3d!

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C’est une véritable caverne, au pied de l’artère sous calvière gauche.

110421035–1-IM 0d087-results from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Pour la coronarographie prévue le lendemain, je me suis permis de suggérer un abord sous clavier droit, pour que le coronarographiste ne découvre pas le trésor caché dans ma caverne trop facilement.
Serait-il licite de faire une imagerie de l’arche aortique (ETO ou scanner) avant une coronarographie chez un patient très artéritique, pour éviter ça ou ça?

Nous avions certainement une excellente indication à réaliser cette ETO, alors même qu’elle était contre-indiquée par un antécédent lointain de radiothérapie en mantelet pour un lymphome de Hodgkin. En sortant, une image nous fit un signe, sur la crosse de l’aorte, comme un petit « coucou » :

L’aorte est par ailleurs très athéromateuse :

Nous fîmes donc une petite halte pour une acquisition 3d dont la qualité est plus que décevante, en particulier sur la visualisation de l’élément mobile, qui parait beaucoup moins net qu’en 2D, au centre de l’image :

Cependant, en y regardant de plus près, il existe sur la boucle 2D un aspect non soupçonnée sur le 2d, avec une espèce de quadrillage sur la paroi aortique (cliquez sur la vignette pour l’agrandir).

Comment interpréteriez vous cet aspect en 3D de l’aorte?

Il s’agissait bien, comme le suggérait Benjamin, d’une fistule aorto-pulmonaire.
Les causes de ce type de lésions sont bien-entendu traumatique (plaie par arme blanche, ou plaie par balle), lors de cathétérisme (TAVI, endoprothèse aortique), ou infectieuse (syphilis, endocardite de l’arche aortique).
Il s’agissait ici d’un ulcère athéromateux sur une crosse aortique anévrismale, mais des cas similaires avec ont étés décrits avec des anévrismes sur maladie de Marfan. L’aorte s’est rompue dans l’artère pulmonaire gauche, et le diagnostic a été découvert en ETT par son cardiologue traitant qui avait noté l’apparition récente d’un souffle diastolique inhabituel!
Voici un autre exemple de fistule aorto-pulmonaire, cette fois lors d’une dissection aortique.
Inutile de préciser que si l’issue de mon cas a été favorable, cette pathologie n’est pas d’un merveilleux pronostic, et que de nombreuses descriptions sont post-mortem…
Voilà pour les antiquités, j’ai encore quelques vielles bobines amusantes à restaurer!
En attendant les prochains posts, je vous conseille les cas cliniques du Pr Miguel Ángel García Fernández, (auxquels je ne comprends pas toujours grand chose, et pas seulement parce que c’est en espagnol…). De belles images, un site amusant et très populaire, si j’en juge aux nombreux commentaires!

A bientôt,
Philippe.

Cloche de Noël (et thrombus de l’aorte descendante)

AUTOCENSURE.

Joyeuses fêtes à tous, plein de bonnes ondes (ultra-sonores bien-sur).

Dans l’article précédent, une image de boulette intra-aortique, au niveau de la crosse. Certes, comme le souligne JPS, il n’y a pas beaucoup d’élément d’orientation dans mon observation. Pourtant, comme dans les bons couscous (faite moi confiance pour discerner le bon couscous), tous les ingrédients sont là.

Whiteshark et JPS ont raison, (les autres aussi d’ailleurs car qui ne dit mot consent ou est en WE prolongé),  il s’agit bien d’un thrombus flottant. Pourquoi à cet endroit? La réponse viendra du nouvel angioscanner (à peine meilleur que le précédent), sur lequel on peut voir une petite calcification, une plaque molle hypodense d’athérome, et le fantôme du thrombus dans la crosse :

L’ETO visualise parfaitement le thrombus, mais mal la plaque d’athérome, et c’est exactement l’inverse pour le scanner, les deux examens étant très complémentaires pour l’étude de cette zone de l’aorte.

Le sepsis à possiblement participé au développement du thrombus. Mais il est assez intéressant de noter que l’hypoglycémie profonde, (qui était le motif hospitalisation), est en elle même pourvoyeuse d’inflammation et d’agrégation plaquettaire. Tout ceci est résumé dans cet article gratuit de Diabetes Care.
Pour les plus fainéants, un petit extrait (qu’il vous restera à traduire faut pas déconner quand même!) :
« The fact that hypoglycemia results in platelet hyperaggregability and an increase in several factors involved in the coagulation cascade has been known for over 2 decades. » (je trouve cette phrase assez vexante d’ailleurs…).

« It is important to note that the rapidity of the onset of hypoglycemia is also a major determinant of the proinflammatory changes. »

L’hypoglycémie brutale et profonde de ce patient a pu jouer un rôle non négligeable dans la genèse du SDRA, du thrombus, et pourquoi pas expliquer l’intégralité du tableau, car les prélèvements bactériologiques resteront négatifs.

Rien ne vaut un bon couscous, l’hypoglycémie survient très tard et très progressivement après…

Cette fois, c’est le Dr Standish qui me confie cette image (merci Brigitte!), recueillie au détour d’une ETO « bilan d’AVC ». Depuis la description des débris mobiles des plaques athéromateuses de la crosse aortique en ETO dans les années 90, et leurs rôles dans les AVC récidivants, on les cherche beaucoup, mais on ne les voit que rarement…
Ici, on trouve trois couches, une calcification pariétale, une plaque athéromateuse calcifiée, et un débris mobile (ou thrombus?), qui agite son drapeau en signe de victoire, ou de détresse (comme vous voulez!).

Atherome aortique compliqué from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Pour des raisons mystérieuses, la plaque, qui paraissait calcifiée en échographie (hyperéchogène, cône d’ombre postérieur) est hypodense en scanner (seule la paroi externe est calcifiée).

Trois couches : un radeau en calcaire, des naufragés athéromateux, un drapeau en thrombus, ça ne vous rappelle rien?
Moi, ça m’évoque ceci :

Mais plus honnêtement celà :

Pour le traitement, c’est le naufrage : voici ce que l’on trouve sur le site inserm du Pr Amarenco :
« ARCH trial : clopidogrel + aspirine vs coumadine chez des patients qui ont eu un accident ischémique transitoire ou un accident ischémique constitué  et ont une plaque ≥4 mm d’épaisseur sur la crosse de l’aorte : essai arrêté après 381 inclusions (sur 650 prévues), pour inclusions trop lentes »
Hélas…
Pourtant « ARCH », c’était pas justement le nom d’un bateau qui ne coule pas, même en cas de déluge?