Echocardioblog

Chuuuuuuuuuuuuut!

Je me suis échappé de l’hôpital. J’ai creusé un petit tunnel (la fenêtre est trop haute pour sauter), avec une petite cuillère subtilisée à la cafeteria. Petit moment d’inattention du vigile, un coup d’oeil à droite, un autre à gauche, et  hop!

En mon absence, je vous propose de suivre quelques feuilletons de l’été. Le feuilleton cardiologique de l’été sera bien sûr PALLAS, (ton univers impitoyable!), et devrait de terminer à l’ESC, l’European Soap-opera of Cardiology, fin aout 2011. Nul doute que cette série amènera son lot de question sur une autre série culte :

Drone et Darone sont sur un bateau…
Bon, trêve de plaisanterie, je ne vous laisserai pas tout le mois d’Aout sans devoir de vacances. Je vous propose donc un nouvel épisode d’un de mes feuilletons préférés : « Le RAC en bas débit avec FEVG conservée et bas gradient ». Petit résumé du dernier épisode : Une étude rétrospective ne trouvait pas de différence entre les RAC à bas gradient, FEVG conservée et surface inférieure à 1 cm2, et les RAC non serré. L’éditorial suggérait donc de revoir la définition même du RAC serré, vers 0,8 cm2 (ce qui, au passage, n’est pas très éloigné des 0,75 cm2 que nous autres franchouillards utilisions avant la globalisation de la pensée).

Cette fois c’est JACC à dit. JACC à dit : « Low-Gradient Aortic Valve Stenosis Myocardial Fibrosis and Its Influence on Function and Outcome » Vol 58, N°4, 19 Juillet 2011, de Sebastian Herrmann, MD et al.

C’est une équipe allemande, qui étudie 86 patient avec des RAC à moins de 1 cm2, en quatre groupe selon la surface, le gradient et la FEVG:

groupe 1 : RAC moyennement serré
groupe 2 : RAC serré, gradient élevé (57 mmHg en moyenne)
groupe 3 : RAC serré, bas gradient, FEVG à plus de 50%
groupe 4 : RAC serré, bas gradient, FEVG <50%

L’étude comprend : une echo sur un Vivid de GE (ça a son importance) avec les mesures usuelles et une mesure moyenne en TM du déplacement systolique de l’anneau mitral septal et lateral, une IRM et des biopsies myocardiques per-opératoire, pour les patients opérés.

Les résultats sont édifiants, et l’article mérite une lecture complète. Déjà, le groupe 3 existe (!) et dans la même proportion que dans le reste de la littérature, soit à peu près 15% des RAC serrés. Les gradients moyens de ce groupe sont à 33 +/- 7 mmHg.
Schématiquement, les résultats montrent que les groupes 3 et 4 se ressemblent beaucoup, tant sur la présence de rehaussement tardif en IRM, que sur la présence effective de fibrose sur les biopsies, et sur l’augmentation des bio-marqueurs. Ces anomalies sont beaucoup plus rares dans le groupe 1 et 2. Ce qui va différencier le groupe 3 du groupe 4 sera donc la fonction VG, pas tant par la méthode de Simpson qui met en jeu la contraction radiale, mais par l’étude du déplacement de l’anneau mitral, qui traduit le strain longitudinal. Le groupe 3 à une fonction VG Simpson normale, mais un strain longitudinal altéré (et si le groupe FEVG normale à une FEVG altérée, c’est que le groupe 3 est un groupe 4, jusqu’à preuve du contraire, vous me suivez?).
Cette idée, voulant que l’altération du strain longitudinal est plus précoce que le strain radial, est enfin démontrée en clinique (certes sur un petit effectif), mais avec des IRM et des biopsies à la clefs… Remarquez le choix de l’indice (du TM! on se croirait en 1980 en train d’écouter Madonna avec des mitaines en dentelles noires!). Mais grande est la sagesse des auteurs qui choisissent un indice robuste, reproductible et imbattable. ( J’en profite pour faire une petite parenthèse pour dire que chez le constructeur concurrent, le TIMAD étudie en speckle tracking de façon automatisée le déplacement de l’anneau mitral avec une facilité et une reproductibilité déconcertante).

Seule ombre au tableau (presque trop) parfait, les patients du groupes 3 ne sont pas améliorées par le remplacement valvulaire. Il s’agirait d’un stade plus avancé de la maladie. Il manque encore quelques épisodes, voire quelques saisons, avant la fin de la série!
Bon été et à bientôt.

Pour lancer un concept en médecine, c’est toujours mieux d’avoir un acronyme, un logo, une abréviation sympathique, facile à retenir. Regardez la PISA par exemple, aurait-elle eu autant de succès si elle s’était appelée « la-Pâte-Ronde-à-la-Tomate-avec-n’Importe-quoi-Dessus, et-Paradoxalement-Parfois-Des-Ananas » ou PRTIDPPDA?
Ainsi donc le concept du « Rétrécissement aortique serré à bas gradient et FEVG conservée » à la vie dure. Pourtant âprement et talentueusement décrit et défendu par les Drs Dumesnil et Pibarot (qui ont inventé le RAC, avant même que la valve aortique n’existe sous sa forme actuelle), le voici la cible d’une nouvelle attaque de Viking dans le Circulation du 01/03/2011 : 
Outcome of Patients With Low-Gradient « Severe » Aortic Stenosis and Preserved Ejection Fraction.
Il s’agit d’une analyse (rétrospective) des données prospectives de l’étude SEAS qui a prouvé l’inutilité (une fois de plus…) de l’association ezetimibe-simvastatine dans la sténose aortique non serrée. Sur les 1525 patients inclus, ont été conservés 619 patients, qui ont été séparés en RAC moyennement serré (184 patients, surface entre 1 et 1.5 cm²) et RAC serré (435 patients, surface valvulaire < 1cm²) et bas gradient (gradient moyen < 40 mmHg).
Pour faire court, il n’y pas de différence sur le critère primaire (décès, remplacement valvulaire aortique, insuffisance cardiaque liée au RAC) entre les deux groupes. Même dans le sous groupe RAC serré- bas gradient- et volume d’éjection bas (< 35 ml/m²), le pronostic est identique.
Les implications de cet article sont potentiellement énoOOoormes, et l’éditorialiste, le Dr Zoghbi (bien pronnoncer le « g ») n’hésite pas (en tout cas, il ne m’a pas fait part de ses hésitations), à titrer : « time to refine the Guidelines? ». Il propose de revenir à une définition du RAC serré pour une surface inférieure ou égale à 0.8 cm², soit 0.45 cm²/m².

Le concept du RAC en bas débit, bas gradient, malgré une FEVG conservée est-il encore viable?

Plusieurs remarques :
– La prévalence de ce type de RAC est habituellement dans la littérature entre 15 et 25% des RAC, il est ici de 29% d’une population globale déjà sélectionnée de RAC non serrés.
– Les RAC serrés à bas gradient sont certes définis sur l’aire valvulaire, le gradient et le volume d’éjection indexé, mais aussi à l’aide
   * du ratio paroi/cavité < 0.47, or il n’est qu’à 0.36 dans la population de l’article,
   * du volume télédiastolique indexé doit être inférieur à 55ml/m², il est à 63 dans la population de    l’article,
   * de l’impédance valvulo-artérielle, qui n’est pas disponible (analyse rétrospective des données)
Il y a donc de bonnes chances que parmi les RAC à surface < à 1cm² et bas gradient de cette étude, il y est un joyeux mélange d’erreur de mesure, de RAC serré et de RAC non serré. Enfin, le taux d’évènement fait frémir pour une population de RAC non serré, à 25% d’événements aortiques à 46 mois (décès, remplacement valvulaire aortique, insuffisance cardiaque liée au RAC).
Pour conclure, je crois encore à la possibilité d’un RAC serré en bas débit avec FEVG conservée, mais cet article nous pousse un peu dans nos retranchements, et il faut être particulièrement rigoureux avant de confier ces patients aux chirurgiens (ou au TAVI), en s’assurant que les symptômes sont bien imputables au RAC (BPCO, coronaropathie etc…) et qu’il n’y pas d’erreur de mesure (diamètre de l’anneau, sous estimation du gradient etc…)
En attendant les prochaines recommandations, qu’en pensez vous?