Echocardioblog

Un patient tabagique se plaint de douleurs depuis plusieurs semaines. Ces douleurs, non liées à l’effort, sont très atypiques, punctiformes. Une scintigraphie myocardique d’effort s’est révélée normale il y a un mois, mais les douleurs s’accentuent. L’ECG est normal ainsi que l’échographie. Devant l’aggravation des symptômes, le patient est adressé en écho d’effort.
« Je vous préviens, je suis fatigué, j’ai eu mal toute la nuit dans la poitrine, mais ce matin ça va mieux »
Bref coup d’oeil à l’ECG : une onde t vaguement négative en D1 aVl, V1 et V2 :

Échographie de repos (inutile de vous dire que l’effort n’a pas eu lieu…)

00071020150203–1-IM 0001-results from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

A-t il pu faire un infarctus dans la nuit? L’IVA perméable avec un flux néanmoins assez timide :

iva from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

L’aspect Doppler dans l’IVA est également assez timide, avec cette interruption diastolique dont je vous avais parlé là.

La suite, vous la connaissez : USIC, coro, lésion sub-occlusive de l’IVA proximale dilatée et stentée (monotronculaire), pic de troponine à 3.

En post coronarographie (environ 1 heure après), la douleur parait un peu moins atypique, le VG va beaucoup mieux, et l’IVA aussi :

4cav from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

(Notez que cet examen est réalisé au lit, en USIC, avec un appareil portable et la sonde habituelle de 5 Mhz)

Le lendemain, toute cette mésaventure n’est plus qu’un mauvais souvenir, la cinétique est normale et le flux holodiastolique, sans encoche et sans aspect de no-reflow.

4cav from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Quelles conclusions tirer d’un tel cas, puisque, après tout, on se doutait bien que l’angioplastie coronaire faisait mieux dans ce cadre clinique que l’échographie cardiaque?
Les anomalies du flux coronaire de repos sont ici intéressantes car elles attestent :
1- que l’IVA est encore perméable,
2- que le flux est très diminué,
3- que l’angioplastie restaure un flux normal, ce qui est de très bon augure pour la récupération myocardique.

J’entends au loin les sarcasmes de ceux qui pensent que ce dossier aurait été traité de la même façon sans toute cette débauche de Doppler.
Je répondrai certes, mais c’eût été moins chic.

Des lecteurs de ce blog m’ont demandé des conseils pour le repérage de l’IVA en échographie cardiaque.
Or un des prochains posts portera justement sur des cas cliniques pour lesquels l’information « IVA perméable » n’est pas inintéressante.
Il est donc l’heure de la recette de l’IVA d’amour.

L’intraventriculaire antérieure chemine habituellement entre dans les deux ventricules, dans le sillon inter-ventriculaire (dont elle tire d’ailleurs son nom, ce qui ne vous aura pas échappé), sur l’épicarde.
A la fin de sa portion moyenne, elle émerge parfois d’une portion intra myocardique pour rejoindre la surface épicardique dans la graisse. C’est précisément à cet endroit que le chirurgien la cueille, toute fraiche, pour la ponter, et c’est également cette zone qu’il faudra dégager en écho pour y voir l’IVA 3 et parfois sont pontage.

Deux approches sont possibles, qui finissent en fait souvent par se rejoindre.
Dans la vie des échographistes, il y a le jeune longiligne avec un thorax plat, (que nous appellerons Laurel par fainéantise intellectuelle), et le gros âgé, (que nous appellerons donc Hardy, parce que tant qu’à être fainéant, autant assumer jusqu’au bout).
Laurel a classiquement une superbe parasternale et une très mauvaise coupe apicale, ce qui énerve l’échographiste qui pensait aller vite, alors que non.
Hardy a une magnifique coupe apicale, mais la parasternale n’est généralement pas terrible.

Pour Laurel, non partirons donc de la parasternale grand axe, puis petit axe.

PSPA from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Il faudra ensuite descendre d’une espace intercostal vers le bas, pour effacer la cavité VD et faire apparaitre le sillon interventriculaire, et la graisse épicardique. Contrairement aux idées reçues des journalistes de « Elle », plus il y a de graisse, et plus la photo est belle.

PSPA basse from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Pour Hardy, mieux vaut partir d’une coupe 3 cavités standard :

3 cav from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Puis on remonte d’une espace intercostal. En pratique on arrive presque au même endroit qu’avec la technique Laurel :

3 cav haute from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Le flux Doppler pulsé à alors cette forme caractéristique, systolo-diastolique avec un flux prédominant en diastole, sur toute la durée de celle-ci :

Ne nous voilons pas la face, tous les constructeurs ne sont pas égaux pour le Doppler coronaire… Cependant, les réglages sont également importants.
On préférera utiliser une sonde pédiatrique de 7 ou 8 MHz, qui donne des images de meilleurs qualité en superficie, mais ce n’est pas indispensable.
Pour la couleur, la difficulté est de trouver la bonne échelle des vitesses. La vitesse habituelle est aux alentours de 20 cm/sec, mais peut-être beaucoup plus importante en cas d’anémie, d’insuffisance cardiaque, de stress…
Il faut donc parfois essayer plusieurs échelles (30 à 40 cm/sec) pour voire apparaitre le signal.
Au repos, pour augmenter la taille du signal couleur, il est parfois utile d’ajouter du lissage et de la persistance, qui permettent de mieux s’aligner. Augmenter la priorité du Doppler, et baisser la puissance acoustique peuvent aider (ne me demandez pas pourquoi).
Pour le Doppler pulsé, les filtres doivent êtres bas (vitesse parfois à moins de 20 cm/sec!), l’échelle de vitesse diminuée, la fenêtre d’échantillonnage Doppler plutôt petite (1,8 à 2 mm, un peu comme pour une veine pulmonaire).
Enfin l’utilisation du contraste facilite énormément ce repérage. Il suffit d’injecter 0,2 ml de contraste, sans changer le mode d’imagerie 2D, et le signal couleur est très amplifié, sur une longueur d’artère beaucoup plus importante, ce qui permet en outre un meilleur alignement. Avec de faible doses de contraste, le signal Doppler est peu parasité et reste tout à fait interprétable. L’échographie de contraste est donc une excellente opportunité pour débuter le repérage des coronaires en Doppler. Les pontages MIG sur IVA, de plus gros calibre, sont également plus facile à repérer au début.

Les pièges sont :
– l’épanchement péricardique, qui génère un signal couleur à basse vélocité et un flux Doppler de faible vitesse, mais dont la morphologie n’a rien à voir avec le flux ci dessus,
– Les artères thoraciques, facilement identifiables car de flux systolique très prédominant,
– Les veines coronaires, qui circulent plutôt en systole, et surtout dans le sens inverse!

Bref, vous l’avez compris, le plus simple est de se faire un préréglage « coronaire », soit usine (disponible sur beaucoup de nouvelle machine), soit home-made, comme Peau d’Âne, avec ou sans l’aide d’une bonne fée de l’industrie.

A vous de jouer!

C’était un mois d’aout, mais avec de la pluie dedans.
Une ETT retrouve (une fois n’est pas coutume…) une cause probable à un AVC ischémique, chez ce patient en FA permanente (non connue jusqu’alors, et de ce fait non anti-coagulée).

La vidéo suivante montre successivement (à l’aide d’un habile montage semi-professionnel) l’ETT, l’épreuve de contraste, l’ETT 2d et une acquisition 3D.

Votre mission, si vous l’acceptez, et de décrire la zone d’implantation de la masse et de vous risquer à avancer un diagnostic (tout est tentable, et personne ne regarde, c’est le mois d’Aout…).
Quelle conduite à tenir et/ou examens complémentaires?

Mesdames, Messieurs,
L’incroyable, l’inénarrable, le merveilleux, l’unique Clément nous propose un de ses cas cliniques dont lui seul à le secret :
Un patient de 65 ans, hypertendu, dyslipidémique et en surpoids, antécédent de prothèse total de genou, est admis pour septicémie à staphylocoque doré sur polyarthrite (poignet droit, genou droit). Le staphylocoque est retrouvé dans les hémocultures et dans le liquide articulaire du poignet et de la prothèse de genou.

En pré-op immédiat, il est en sub-OAP.
En post op, le patient est adressé en en écho pour apparition d’un souffle mitral.
l’ECG montre une séquelle inférieure et la troponine est très modérément élevée (troponine us à 0.4).

ETT, coupe 2 cavités :

L’ETO est réalisée rapidement pour mieux quantifier et comprendre l’insuffisance mitrale :

Nul doute que si cette écho avait été réalisée avec une Renault 25 parlante, le diagnostic de courroie défectueuse aurait été effet. (Il s’agissait d’ailleurs d’une phrase générique, valable pour la portière arrière droite mal fermée ou pour une panne du lève vitre électrique).

Que pensez vous de cette IM, de son mécanisme, et quels examens complémentaires proposer?

Pour terminer mon petit cas clinique, quelques explications supplémentaires.
Le flux dans l’IVA est donc relativement facile à obtenir avec une bonne sonde (haute fréquence), et/ou du contraste (mais qui reste contre-indiqué en phase aiguë d’infarctus du myocarde) et surtout un peu de patience (ça tombe bien, nous autres échographistes sommes plutôt patients, parfois même contemplatifs, diraient quelques collègues malveillants…)

Pour autant, il est assez rare, (en dehors de la situation d’IDM antérieur ou de Tako Tsubo), que le seul flux à l’état basal soit réellement informatif, et la littérature met surtout en avant l’étude de la réserve coronaire.

Cette étude, aussi espagnole que gratuite, s’est intéressée à l’analyse de la morphologie du flux dans l’IVA après revascularisation en phase aiguë, et surtout à la pente de décélération diastolique. Plus cette pente est raide, plus les résistances sont élevées, et donc plus la microcirculation est altérée, c’est le phénomène de no-reflow, le remodelage VG est moins bon dans le sous groupe dans lequel le flux est anormal. De nombreuses autres études (par écho-doppler, ou par Doppler intra-coronaire) retrouve cet aspect typique de « no-reflow ».

Pour revenir à Monsieur Unlucky, voici le résultat final post angioplastie, avec un « slow flow » dans l’IVA :

Et voici son IRM à un mois : la zone infarcie est jugée non viable, avec un réhaussement tardif de plus de 75 % sur l’ensemble de la nécrose (sauf un segment à 50%).

La reconnaissance de cet aspect (flux diastolique rapide, pente de décélération courte) est probablement un des rares outils permettant d’appréhender l’état de la microcirculation au lit du patient, lors d’une echo « de routine ». Ces patients méritent probablement une attention particulière, et un suivi rapproché.

Voilà voilà…
J’en profite, (conformément à la tradition qui veut que les anniversaires soient célébrés tous les ans), pour me souhaiter une joyeux anniversaire de 4 ans.
Echocardioblog à 4 ans ce mois-ci, il est en fin de petite section de maternelle, il ne sait pas encore lire, mais il adore les images!

Pour compléter le précédent cas clinique, et tenter d’y apporter des informations supplémentaires, je vous propose un autre cas clinique similaire, le cas d’un patient que nous appellerons Monsieur Lucky.
Monsieur Lucky, (comme Monsieur Unlucky), remonte dans sa chambre d’USIC après une angioplastie primaire à la phase aiguë d’une infarctus antérieur.
Même machine portable, mêmes conditions d’examen, mêmes excuses sur la qualité des images, les réglages du gain etc… (Dans les topos, ont dit « c’est la vraie vie », ça fait roots, et ça donne tout de suite un parfum d’authenticité qui balaye les critiques et les grincements de dents).

La 4 cavités :

La 2 cavités :

Le flux couleur dans l’IVA :

Et le flux Doppler :

Revoici maintenant le flux de M Unlucky, du cas clinique précédent :

Qu’est ce que cela vous évoque?

C’est un infarctus antero-septo apical vu tardivement, revascularisé par stent sur l’IVA, compte tenu du jeune age du patient et de la dysfonction VG.
Voici l’écho, faite au retour de la salle de KT, au lit du patient, avec un appareil portable et compressée à 3 reprises par des lecteurs de plus en plus cheap (non, je ne cherche pas d’excuse!) :

Vous connaissez peut-être ma petite marotte qui consiste à enregistrer le flux dans l’IVA lorsqu’il existe des troubles de cinétique segmentaire, voici donc l’aspect couleur :

Et l’aspect Doppler, lorsque on tire en pulsé :

Même si nous l’avons beaucoup attendu, l’été avec la chaleur caniculaire dans un hôpital sans climatisation peut rapidement paraitre interminable. « Endless summer », c’est surtout le titre d’un film mythique de surf, qui synthétise pour la première fois (1964) à l’ecran l’ensemble du « surf spirit » version « old school » : la quête inlassable de nouveaux spots, le voyage, la découverte des autres, la symbiose avec l’océan etc…(même si toutes ces « valeurs » servent surtout aujourd’hui à vendre des T-shirts).

Dans Endless summer, disais-je, les deux protagonistes atterrissent à Tahiti, Ile réputée à l’époque comme « non surfable », ce qui est rétrospectivement assez drôle. Pourtant, ils ne tardent pas à découvrir un spot, inhabituel, avec une vague surfable dans le sens classique, et un puissant ressac également surfable dans l’autre sens, vers le large. Fort de l’imagination et de la sagacité propre aux surfeurs, ils appelleront cette vague « ins and outs ». (Pour la petite histoire, l’autre spot sera nommé « the other spot »).

A ce point précis, je perçois que certains d’entre vous se demandent gentillement, avec un certain degré de compassion, si je n’ai pas tout simplement fondu au soleil, car enfin, parler de surf dans un blog d’echo, c’est aussi suicidaire que parler d’écho dans un blog de surf, c’est contreproductif.

Pourtant, les parallèles entre le surf et l’échocardiographie ne manquent pas.
Pour commencer, tout deux s’intéressent à des déplacement de masses liquides, régi par un système de pression, avec un périodicité. Comme en écho, la deuxième vague de la série, (ou deuxième harmonique), est souvent plus « propre » que la première.
Il y aurait de nombreux autres exemples (sévérité d’une régurgitation, effet coanda selon la forme de la planche, effet venturi avec les ailerons etc…), je n’en citerai qu’un autre : en surf, comme à l’écho, parfois, on ne comprend rien, et on ne juge jamais aussi bien la puissance d’une vague que quand on la prend sur le coin du crâne.

Un petit cas pour illustrer mes propos : une cardiopathie ischémique ancienne, avec une large séquelle d’infarctus inférieure et des pontages (anciens également), saphène – coronaire droite, et mamaire – IVA.
En deux cavités, la paroi inférieure est totalement akinétique (même dyskinétique sur les 2/3 basaux), mais la paroi antérieure n’est pas non plus très vaillante, à tel point qu’on est en droit de s’interroger sur la perméabilité du pontage :

En Doppler couleur, en cherchant l’IVA, on la trouve, mais dans le sens « OUT » inverse! Le flux, diastolique comme il se doit, est négatif : il s’agit donc d’une reprise d’une IVA occluse :

Le pontage est bien visible, un peu plus en aval, dans le sens « IN » :

La visualisation aussi nette d’une reprise de l’IVA, que ce soit par collatéralité, ou par un pontage, n’est pas si fréquente.
Ce n’est pas très « utile », mais ça m’amuse, et puis après tout, c’est l’été!
Les commentaires remarchent (ne me demandez pas pourquoi ni comment), je serai donc ravi de les lire,
A bientôt,
Philippe

Ce monsieur, diabétique pratiquant, avec les complications d’usage, a pour antécédent la pose d’un stent sur l’IVA il y a plusieurs années (je ne connais pas l’indication de cette angioplastie).
Depuis, il présente régulièrement des douleurs d’efforts, suspectes, pour lesquelles il est hospitalisé un peu partout, avec des coronarographies qui ne retrouvent pas de resténose et pas de progression lésionnelle sur les autres troncs.
Il est hospitalisé pour coroscanner et échographie dobutamine.

Voici la cinétique segmentaire de base, en coupe apicale des 2 cavités :

Et la même coupe au pic :

Aucune douleur pendant l’examen, et pourtant l’ECG se modifie sur un mode qui laisse peu de place à la rêverie…
De base :

Au pic :

Le coroscanner, (comme les coronarographies avant lui), ne retrouve ni resténose, ni autre lésion sur l’arbre coronaire :

Voyons maintenant ce qui se passe dans l’IVA, de base :

Et au pic :

Comment interpréteriez vous cet examen?

Le patient du cas précédent a donc été envoyé en coronarographie, sur les données de l’échographie dobutamine positive cliniquement, électriquement et en échographie.
Les vidéos sont de mauvaise qualité, je m’en suis déjà excusé, mais l’examen reste très suspect en lateral (bravo Odile et Mathieu!).
Cette paroi latérale est mal visualisée dès les faibles doses, (ce qui à fait dire à Clément qu’elle n’était pas analysable, ce qui me parait sage). Du fait de la moins bonne résolution latérale de sondes d’echo, il s’agit d’un problème assez fréquent. L’inspiration permet parfois de mieux dégager cette paroi. L’hyperkinésie des faibles doses suffit parfois à ramener le bord endocardique au centre du faisceau ultrasonore, on peut alors poursuivre l’examen.
Le problème ici, c’est qu’aucune de ces petites astuces n’a fonctionné…
Il restait donc deux solutions:

-Le produit de contraste était une option, avec une indication validée puisque deux segments adjacents étaient mal dégagés. L’utilisation du contraste permet de mieux analyser l’épaississement radial du myocarde vers le centre de la cavité, en inversant le code couleur (le myocarde devient noir, la colonne de sang intra-VG est blanche). On s’intéresse alors à la déformation du volume sanguin par la paroi, ce qui est plus parlant que l’appréciation subjective de la quantité de déplacement radiale de la paroi (blanche en écho standard) dans le vide (sang, noir en écho standard).
J’illustre cette théorie fumeuse par l’image de la baffe. Pour se rendre compte de la violence d’une bonne gifle, il est plus facile de regarder l’empreinte laisser sur la joue, que le même geste donné dans le vide (attention, ne pas essayer d’appliquer cette théorie chez vous) :

-La seconde solution est proposée ici par les Drs Chauvel et Abergel, qui ont débuté l’échographie de stress pendant que je jouait au Légo en écoutant « le mambo du décalco » de Richard Gotainer.
Cet article étudie la faisabilité et la valeur diagnostique d’un nouveau signe en échographie de stress, particulièrement dans le diagnostic des ischémie latérale, le RA-HA.
(Je vous laisse une petit pause pour chanter Alexandrie Alexandra. Voilà. C’est bon? On continue?)

Le RA HA (ou Alpha en français) veut dire « Rise of the apical lateral wall » et /ou « Horizontal deplacement of the Apex ».
En cas d’ischémie (latérale en particulier), la paroi latérale semble s’élever vers la ponte, et l’apex est dévié vers le septum (à droite de l’écran) car il est attiré par un septum hyperkinétique et repoussé par la paroi latérale qui ne l’est pas. Ce signe est reproductible et augmente la sensibilité de la détection des lésion du réseau Cx marginal, même en cas d’échogénicité moyenne.

Revoyons l’action au ralenti, de l’apicale 4 cavités de base :

base 4 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

et au pic :

pic 4 acv from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Il y a bien un déviation vers la droite de l’apex, un RA-HA, qui reste interpretable, même si l’échogénicité est moyenne. C’est sur tous ces éléments que la coronarographie à été décidée. il y a bien une sténose sub-occlusive de la circonflexe :

Voilà, une petite astuce pour l’interprétation d’un examen qui n’est pas toujours toujours très facile à interpréter. Puisqu’il est désormais traditionnel d’illustrer mes billets par une vidéo musicale, (et que je ne vous ferait pas l’affront de vous passer Cloclo), voici donc une autre de mes idoles, (juste après Hendrix) :

http://www.dailymotion.com/video/x2h639_richard-gotainer-le-mambo-du-decalc_music

Ps : J’ai hésité avec « the RA-HAize and fall of Ziggy Stardust », mais je me la garde pour une autre fois…
A bientôt!