Echocardioblog

l’interprétation d’une échographie de stress est grandement facilitée par la lecture en « quad-screen », c’est à dire les 4 stades sur le même écran, avec une vitesse identique de défilement des boucles.

Or les constructeurs n’ont pas prévu l’export de boucle en « quad screen ».

Il faut nous croire sur parole.
C’est comme ça l’écho. Ça se mérite.

Bref, voici une échographie de stress (dobutamine-contraste) de dépistage, chez un patient diabétique à haut risque cardiovasculaire.
J’ai filmé mon écran, la qualité est bof, mais je n’ai pour l’instant pas trouvé de meilleur solution…

En plein écran, les vidéos sont plus faciles à lire ; en haut le repos, en bas le pic (Cf. fréquence cardiaque indiquée en haut à gauche).

PSPA :

4 cavités :

2 cavités :

3 cavités :

Qu’en pensez vous?

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Cette année encore, je me suis dévoué. Je suis allé aux 15iemes journées d’échocardiographie de Bordeaux, pour vous.
Comme d’hab, tout est parfait, les orateurs parlent, les boucles tournent, les « live », « retransmissions » et autres « duplex », TOUT fonctionne. C’est assez impressionnant.
Il faut dire que les orateurs sont bien rodés, ce sont les mêmes depuis plusieurs années. C’est probablement un des cotés amusant de ce congrès, son coté famille, « mis en en bouteille au château ».

Cette année encore, plusieurs orateurs ont évoqué la possibilité d’utiliser l’analyse du strain en échocardiographie d’effort ou de stress pharmacologique. Certes, ces mêmes orateurs avouent assez facilement qu’ils ne l’utilisent que peu en routine, en partie du fait d’une reproductibilité inter et intra-observateur assez faible. Il est assez probable que la valeur ajoutée à l’analyse visuelle soit également assez faible.

N’y a-t-il vraiment rien d’autre de neuf dans l’échocardiographie de stress? Je ne vous cache pas ma joie de voir dans le sommaire du JASE cet article sur la valeur pronostique de la réserve coronaire en échographie dobutamine : Coronary Flow Velocity Reserve during Pharmacologic Stress Echocardiography with Normal Contractility Adds Important Prognostic Value in Diabetic and Nondiabetic Patients.

Petit historique : plusieurs équipes analysent les flux coronaires en écho, et plus particulièrement le flux dans l’IVA, depuis fort longtemps. L’analyse de la réserve coronaire sous adénosine (débit en hyperhémie sur débit basal) a rapidement été possible, avec une faisabilité (sur l’IVA) de plus de 90% dans des centres entrainés.
Cependant, l’analyse de l’épaississement (wall motion) reste la référence, et la méthode la plus validée d’interprétation de l’échographie de stress.
Il faillait donc choisir entre wall motion et étude de la réserve par adénosine. (J’en avais parlé là).
L’idée de faire de la réserve coronaire pendant une échocardiographie de stress était donc assez séduisante. P Meimoun et son équipe avait proposé la dobutamine pour analyse de la réserve coronaire chez les patients présentant une contre indication à l’Adénosine.

Le papier de Lowenstein est le premier à valider la réserve coronaire sous dobutamine sur le plan pronostic. 523 echo de stress normales ont été séparées en deux groupes, réserve coronaire normale, soit >2, (n=395) ou anormale (n=128). Suivi moyen de 34 mois, critère principal : décès cardiovasculaire, infarctus et revascularisation pour infarctus.
L’altération de réserve est un facteur indépendant de mauvais pronostic (18% de critère primaire Vs 4.8% dans le groupe réserve normale), avec le tabagisme actif.
En résumé, dans une population d’échographie de stress dites « normales », l’analyse de la réserve coronaire sur l’IVA permet d’individualiser un sous groupe plus à risque de faire un événement dans les trois ans.
Les vilains vont dire que nous ne savons pas comment gérer ce sur-risque, et qu’il est difficile de savoir si il est lié à une coronaropathie non diagnostiquée par l’analyse de l’épaississement, ou à une altération de la micro-circulation, par exemple dans le cadre d’un diabète. Ce à quoi je dirais qu’il s’agit évidemment d’une excellente indication au Sarparel (mieux connu sous la DCI : sépareilavecousans) (n’hésitez pas à cliquer sur la vignette pour mieux voir, c’est un régal!):

Toujours est-il que l’outil « réserve coronaire » ne coute rien et qu’il est disponible sur toutes les machines.
Et c’est peut-être précisément pour cela que personne n’en parle!

Le patient du cas précédent a donc été envoyé en coronarographie, sur les données de l’échographie dobutamine positive cliniquement, électriquement et en échographie.
Les vidéos sont de mauvaise qualité, je m’en suis déjà excusé, mais l’examen reste très suspect en lateral (bravo Odile et Mathieu!).
Cette paroi latérale est mal visualisée dès les faibles doses, (ce qui à fait dire à Clément qu’elle n’était pas analysable, ce qui me parait sage). Du fait de la moins bonne résolution latérale de sondes d’echo, il s’agit d’un problème assez fréquent. L’inspiration permet parfois de mieux dégager cette paroi. L’hyperkinésie des faibles doses suffit parfois à ramener le bord endocardique au centre du faisceau ultrasonore, on peut alors poursuivre l’examen.
Le problème ici, c’est qu’aucune de ces petites astuces n’a fonctionné…
Il restait donc deux solutions:

-Le produit de contraste était une option, avec une indication validée puisque deux segments adjacents étaient mal dégagés. L’utilisation du contraste permet de mieux analyser l’épaississement radial du myocarde vers le centre de la cavité, en inversant le code couleur (le myocarde devient noir, la colonne de sang intra-VG est blanche). On s’intéresse alors à la déformation du volume sanguin par la paroi, ce qui est plus parlant que l’appréciation subjective de la quantité de déplacement radiale de la paroi (blanche en écho standard) dans le vide (sang, noir en écho standard).
J’illustre cette théorie fumeuse par l’image de la baffe. Pour se rendre compte de la violence d’une bonne gifle, il est plus facile de regarder l’empreinte laisser sur la joue, que le même geste donné dans le vide (attention, ne pas essayer d’appliquer cette théorie chez vous) :

-La seconde solution est proposée ici par les Drs Chauvel et Abergel, qui ont débuté l’échographie de stress pendant que je jouait au Légo en écoutant « le mambo du décalco » de Richard Gotainer.
Cet article étudie la faisabilité et la valeur diagnostique d’un nouveau signe en échographie de stress, particulièrement dans le diagnostic des ischémie latérale, le RA-HA.
(Je vous laisse une petit pause pour chanter Alexandrie Alexandra. Voilà. C’est bon? On continue?)

Le RA HA (ou Alpha en français) veut dire « Rise of the apical lateral wall » et /ou « Horizontal deplacement of the Apex ».
En cas d’ischémie (latérale en particulier), la paroi latérale semble s’élever vers la ponte, et l’apex est dévié vers le septum (à droite de l’écran) car il est attiré par un septum hyperkinétique et repoussé par la paroi latérale qui ne l’est pas. Ce signe est reproductible et augmente la sensibilité de la détection des lésion du réseau Cx marginal, même en cas d’échogénicité moyenne.

Revoyons l’action au ralenti, de l’apicale 4 cavités de base :

base 4 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

et au pic :

pic 4 acv from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Il y a bien un déviation vers la droite de l’apex, un RA-HA, qui reste interpretable, même si l’échogénicité est moyenne. C’est sur tous ces éléments que la coronarographie à été décidée. il y a bien une sténose sub-occlusive de la circonflexe :

Voilà, une petite astuce pour l’interprétation d’un examen qui n’est pas toujours toujours très facile à interpréter. Puisqu’il est désormais traditionnel d’illustrer mes billets par une vidéo musicale, (et que je ne vous ferait pas l’affront de vous passer Cloclo), voici donc une autre de mes idoles, (juste après Hendrix) :

http://www.dailymotion.com/video/x2h639_richard-gotainer-le-mambo-du-decalc_music

Ps : J’ai hésité avec « the RA-HAize and fall of Ziggy Stardust », mais je me la garde pour une autre fois…
A bientôt!

Continuons à avancer dans le brouillard.
Je ne vous ai pas souvent montré d’échographie de stress.
Il y a plusieurs raisons à cela : l’interprétation « à froid », quand on n’a pas réalisé soi-même l’examen, est difficile (même quand on a réalisé l’examen d’ailleurs!). La compression des boucles nécessaire pour être diffusées sur internet est telle que les images obtenues sont plus proches d’un happening d’art contemporain que d’un test d’ischémie myocardique.
Toutefois, compte tenu de la grande qualité de mon auditoire, je retente le coup.

Il s’agit donc d’un test de dépistage d’ischémie silencieuse chez un patient asymptomatique, diabétique de longue date, avec un test d’effort cliniquement négatif mais électriquement litigieux.
C’est une échographie dobutamine. Les mails de la comptabilité ayant une influence subliminale sur mes choix, je me suis senti, en dépit d’une visualisation moyenne de l’endocarde, de réaliser cet examen sans produit de contraste, tablant sur une amélioration de la qualité d’image au pic (erreur…).

Voici donc l’examen de repos :
Base 4 cavités :

base 4 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Base petit axe :

base PA from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Pic 4 cavités :

pic 4 acv from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Pic petit axe :

pic PA from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Récup 4 cavités :

recup from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Récup petit axe :

recup PA from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

ATTENTION :
– regarder ces vidéos en boucle peut causer des dommages cérébraux irréversibles.
– La stimulation lumineuse intermittente peut déclencher l’épilepsie.
– Arrêter une vidéo avant de regarder l’autre peut aider à une meilleure qualité d’image.
– Prenez garde à l’ouverture des coffres à bagages (risque de chute d’objet).
– Ces vidéos contiennent des petits éléments qui peuvent être ingérés.

La question, comme toujours, est : « qu’en pensez vous ? »
Je précise que l’examen à déclenché une douleur angineuse, (l’ischémie silencieuse ne le reste jamais très longtemps…), et un sous décalage litigieux du ST.
C’est à vous!