Echocardioblog

Un patient sans aucun suivi médical est ré-admis en pneumologie pour fièvre, un peu plus d’un mois après son hospitalisation pour pneumopathie. En guise de pneumopathie, la lecture du dossier nous apprend que le motif de consultation initial était « douleurs abdominales ». Le patient a reconsulté 24h après sa sortie pour récidive, il est sorti avec un diagnostic d’infection urinaire sur un ECBU positif à Klebsielle.

Il est tabagique, l’état général est très moyen, la biologie retrouve un syndrome inflammatoire avec hyperleucocytose et une petite anémie.

Le foyer radiologique a un peu régressé :

Les premières hémocultures sont négatives (il n’y avait pas eu d’hémocultures lors de la première hospitalisation).
Devant la persistance d’un souffle systolique à l’examen clinique, une échographie est demandée, pour documenter la valvulopathie chez ce patient qui n’a jamais autant consulter les médecins de sa vie.

PSPA from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

12051520141226–1-IM 0003-results from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

12051520141226–1-IM 0010-results from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Il s’agissait donc d’une endocardite mitrale, avec une perforation de A2 au pied de la végétation, compliquant un SAM sur CMH (sans hypertrophie majeure d’ailleurs, le septum est à 12 MM, le diagnostic de CMH repose ici surtout les anomalies mitrales)

Avec le recul, la médecine est toujours un peu plus facile…
Était-ce réellement une pneumopathie à Klebsielle (même germe dans les hémocultures qui ont finit par pousser) ou était-ce un OAP unilatéral sur une insuffisance mitrale par perforation de la grande valve?

Je penche plutôt pour la pneumopathie.
Il y a certes des arguments pour l’OAP :
– La présentation atypique sans toux productive
– la direction du jet d’IM qui est effectivement vers la veine supérieure gauche (et l’auricule en parasternal grand axe)
– La difficulté de réellement quantifier le retentissement d’une IM aiguë, dans une petite oreillette

Il y a aussi des arguments contre :
– La quantification de l’IM!
– L’absence d’HTAP
– L’amélioration spontanée du foyer sans diurétique, avec pluôt une aggravation de l’insuffisance mitrale.
– Le scanner post-opératoire (qui du coup perd un peu de sa valeur) est lui franchement en faveur d’une pneumopathie (post-op?)

Au delà de cette histoire d’OAP, ce dossier est une excellente illustration de la subjectivité de notre interprétation de l’imagerie, et de l’influence de toutes les informations recueillies avant le test sur l’analyse du test.
Face A, cette première écho à été demandée pour « diagnostic de souffle », chez un patient sortant, « cadré », donc dans une optique « bilan chronique », j’ai donc décrit la CMH, j’ai même zoomé sur cette mitrale, sans voir la petite végétation, qui n’a pas échappée à Odile, Clément et Doudou.
Face B, (la version moins commerciale ou s’exprime la sensibilité de l’artiste), il s’agit d’un dossier flou, comment souvent dans ces endocardites lentes, avec beaucoup d’incertitudes. L’echo aurait peut-être été interprétée différemment si elle avait été réalisée dans cette optique.

Enfin, ce dossier nous rappelle que la CMH fait partie des cardiopathies à risque d’endocardite infectieuse, et qu’un mécanisme d’IM peut en masquer un autre…

Merci à tous pour votre participation!
(PS pour Odile, tu peux revenir avant 2016!)

Je profite d’une fenêtre de tir footballistique pour faire avancer le cas clinique de Clément, qui tout en étant exceptionnel, a du mal à rivaliser avec la tragédie d’un « Algérie-Allemagne ».
Pourtant, la tragédie et la cardio font bon ménage, songeons ne serait-ce qu’à Don Diègue demandant à Rodrigue : « as-tu du cœur? » dans le Cid, et comme chacun sait, c’est dur d’envoyer un fils venger son père auprès du père de sa chérie, c’est même un peu vicieux, d’où l’idée d’un Cid vicious.

Ainsi donc, la décision est tombée comme un tirade de Renault 25 : la chirurgie est apparue impérative, avant même la coronarographie, et de peu de temps après l’antibiothérapie. Voici la valve :

Il s’agit d’une rupture du chef du pilier, pas de végétation, pas de perforation ni d’abcès, pas de germe en culture.

Les suites ont été simples, et la coronarographie a pu être réalisée au calme, jours ouvrés, à la fraiche, voici la coronaire droite :

Il existe une sténose au premier segment, puis un anévrisme au segment 2. Tout deux ont bénéficiés du plus grand respect des cathéteriseurs.

Il s’agit donc d’une endocardite à staph compliquée d’une rupture septique du pilier inférieur de la mitrale. L’anévrisme est-il mycotique? Pré-existait-il? Peut-il s’agir d’un embole septique d’une endocardite valvulaire?

La rupture de pilier dans l’endocardite est décrite dans le cas de l’embole septique coronaire avec IDM comme dans ce cas là ou bien par « simple » infection comme ici (hélas, en raison de restrictions budgétaires, je n’ai plus accès à ce périodique, si quelqu’un l’a, je suis preneur du full text ;))

Je pencherais plus volontiers pour la rupture septique, avec un infarctus ancien ayant possiblement fragilisé ce pilier.
Il ne me reste plus qu’à lire vos propositions et celles de Clément (que je remercie une fois de plus!) sur ce cas clinique hors du commun.
Je vous propose de rejeter un coup d’œil à cet autre cas clinique de rupture partielle de pilier dans le cadre cette fois d’un IDM (encore Clément!!!), les images sont étonnamment superposables!

Une semaine plus tard, malgré des tas d’antibiotiques automatiques, les symptômes persistent :

A 120°, la boule sur la mitrale :

120-2 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

A 60°, les guirlandes sur l’anneau :

60-2 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

La même boule dans l’OG. A 0°, une image nouvelle, coincée entre l’anneau prothétique (visible à gauche de l’écran) et l’auricule (qui serait théoriquement au dessus, à droite) :

0-2 Anneau-auricule from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Même coupe avec Doppler couleur :

0-2 anneau auricule couleur from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Il y’a donc maintenant :
– une boule sur la mitrale
– une boule dans l’OG
– des guirlandes sur l’anneau prothétique, (Christmas Spirit),
Et une nouvelle image.
Que pensez vous de cette nouvelle image?
Tout est à rattacher à l’endocardite? Que proposer à ce stade?

Voici deux échographies trans-œsophagiennes réalisées à une semaine d’intervalle (match à l’extérieur du service) . Il s’agit d’une patiente aux antécédents de plastie mitrale avec suspicion d’endocardite, et des tas d’hémocultures positives à Staph doré.

Coupe à 70° sur auricule- mitrale :

70 AURICULE1 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Anneau mitral :

70 ANNEAU 1 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Mais ce n’est pas tout, il y aussi un invité surprise dans l’OG (coupe à 0° centrée sur le SIA, avec l’OG en haut, SIA au milieu, OD en bas) :

Comment décrire ces lésions?
Que pensez vous de la dernière image?
Prochaine ETO dans le prochain post.
A vous!

Voici donc après des vacances, des pannes informatiques, un déménagement de bureau, un réseau planté, la réponse au cas clinique précédent. Il s’agit d’une endocardite mitro-aortique à staph coag négative, résistant à la Meticilline, avec abcès postérieur de l’anneau aortique et volumineuse végétation sur une calcification annulaire mitrale.
La péricardite est une complication rare d’endocardites évoluées, sur des terrains fragiles. Le Staph est souvent en cause dans ces situations. L’abcès de l’anneau est bien entendu responsable du BAV complet et cette greffe oslerienne se fait sur une valve aortique remaniée d’ouverture limitée, avec une fusion (ou un raphé) entre les cusps antero gauche et non coronaire, réalisant une (pseudo?) bicuspidie avec maladie aortique.

Vue (de mauvaise qualité, je m’en excuse), de la valve aortique en petit axe à 45° : notez l’abcès postérieur, et l’ouverture incomplète :

petitaxe from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Concernant la mitrale, il existe une végétation sur P2, implantée sur la calcification annulaire. Ce type d’endocardite est également decrit chez des patients avec de lourdes comorbidités, et le germe incriminé est très souvent un staphylocoque, comme dans cette étude, ou dans ce cas clinique (gratuit).

Vue grand axe : végétation à gauche de l’écran, sur la face auriculaire de la petite valve, et abcès à droite, sur la face postérieure de l’aorte :

gd axe from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Aucune de ces deux lésions n’étaient clairement visible en ETT, car la la végétation est cachée par le cône d’ombre de la calcification, et l’abcès postérieure caché derrière la valve remaniée et calcifiée…

Voilà, une nouvelle preuve du vieil adage : l’endocardite ça ose tout, c’est même à ça qu’on la reconnait.

Bon, à mon tour de me mouiller sur ce cas clinique.
Moi je verrais bien le thrombus:
– sur le contexte post-opératoire précoce, période très thrombogène, particulièrement si il existe des troubles du rythme auriculaires (fréquents dans le post-op de remplacement valvulaire mitral (RVM)
– l’endocardite, et le syndrome inflammatoire qui favorisent également le thrombus,
– la dysfonction VG sévère, qui favorise la stase et les troubles du rythme.
J’ai fouillé dans mon disque dur pour ressortir ces images (ETO piquée au Dr Philippe A, avec mes remerciements ;-))
Il s’agit à peu près du même topo : post-op un peu houleux d’un RVM par bioprothèse, dysfonction VG, ACFA, et syndrome inflammatoire :

thrombus pth mitrale from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Après un mois d’anticoagulants avec adjonction d’aspirine, disparition complète du bazar, les hémocultures prélevées de principe resterons négatives, et la suite est tout aussi épouvantable que le début, mais je vous l’épargne car elle n’a plus rien à voire avec notre sujet.

Voici ce que stipulent les recommandations ESC sur les valvulopathies (accessibles gratuitement là) concernant l’usage des AVK après remplacement valvulaire:
« Lifelong for patients with bioprostheses who have other indications for anticoagulation, e.g. atrial fibrillation, or with a lesser degree of evidence, e.g. heart failure, impaired LV function (EF ,30%).
For the first 3 months after insertion in all patients with bioprostheses with a target INR of 2.5. However, there is widespread use of aspirin (low dose: 75–100 mg) as an alternative to anticoagulation for the first 3 months, but there are no randomized studies to support the safety of this strategy ».

On ne le fait pas toujours, (particulièrement sur les bioprothèses aortiques), et il est assez probable que la patiente enceinte ne soit pas exactement le genre de patiente idéale pour avoir un INR cible à 2,5… Alors je vote thrombus!
Des nouvelles?

Bonjour! Aujourd’hui, grande fierté personnelle, après un an de bloguouillage acharné, je vous présente un cas clinique qui sort de notre labo d’écho, puisque c’est Karim qui nous le soumet.
Ce site devient donc officiellement interactif!
Voici la présentation du cas :

« Le cas dont je vous ai parlé tourne autour d’une jeune femme de 31 ans suivie
depuis quelques années pour maladies mitrale et aortique modérées sans
retentissement hémodynamique notable. Elle a été opérée il y à un mois pour
endocardite infectieuse mitro-aortique (abcès de la racine aortique),
intervention au cours de laquelle la patiente a bénéficié d’un double
remplacement valvulaire : mise en place de deux bioprothèses (patiente
enceinte!).
L’intervention s’est-à priori- bien passé pour la future maman et son marmot
(elle m’a pas ramené de compte rendu!). Elle se dit, au moment de l’examen,
asymptomatique.
A l’examen clinique : un rythme régulier mais rapide (environ 130 bpm), pas de
signes d’insuffisance cardiaque, PA : 110/60 mmHg. Patiente apyrétique.
A l’ECG : Tachycardie sinusale.
A l’ETT (images non disponibles) : Dysfonction ventriculaire gauche sévère (FE
bip : 32 %) avec cinétique septale paradoxale. Pas de fuites valvulaires.
Gradients moyens mitral et aortique de 06 et 12 mmHg respectivement. Cavités
droites non dilatées. Péricarde sec. On constate une masse peu échogène,
appendue aux feuillets mitraux, mobiles.
Vu ce tableau, une ETO est réalisée, j’ai pu obtenir deux images qui sont
jointes au présent mail. L’image ne se « remplis » pas au doppler. Je vous cache
pas que ces dernières nous ont laissé perplexes : certains disaient thrombus
alors que d’autres scandaient haut et fort végétations…enfin, une proportion
non négligeable clamaient dégénérescence! Mais bon, en réalité, on été que
trois…et surtout on savaient pas trop quoi en pensé. »

A quoi pensez vous?

Une pneumopathie bilaterale fébrile avec des hémocultures à strepto D bovis qui s’aggrave sous antibiotiques, c’est un peu louche, et nos amis internistes demandent une echographie cardiaque. Le bon Dr Serfaty (toujours le même, master Yoda, en moins vert) trouve une végétation obstructive appendue à la face auriculaire de la grande valve mitrale.

Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Le gradient OG-VG est à 15 mmHg, la patiente termine l’examen assise en OAP, et termine la journée au bloc opértatoire.

Quand on fait des echographies au bloc, on est souvent confronté à la question bisyllabique préférée du chirurgien cardiaque : « alors? ». Ce qui peut vouloir dire : « alors quelles sont les lésions? » mais aussi « alors c’est plastifiable? » ou encore « alors on met quoi comme prothèse? »
Après les réponses d’usage dans de telles situations (suggestion de présentation : « attends, on voit rien, arrête ton bistouri électrique, me stresse pas putain… ») il faut bien donner une réponse…