Echocardioblog

Merci à tous pour vos réponses à ce cas clinique, réponses qui résument bien les hypothèses possibles.
Les cusps paraissent épaissies, la fuite est difficilement quantifiable mais la valve semble bien « poreuse »…

L’aspect peut faire évoquer des végétations infectieuses, bien-sûr, mais comme l’ont écrit les collègues dans les commentaires, aussi un SAPL ou surtout une endocardite marastique, dans le contexte. Les hémocultures seront négatives, et le PET scanner également normal (que ce soit sur le cœur ou sur une éventuelle néoplasie évolutive). La recherche d’anticorps est également négative.

Le TM sur la valve est en tout cas en faveur de végétations (septiques ou non), avec cet aspect en nuage, ou en « papier déchiré » chère au Pr Morcef, qui fait des vidéos un peu Old School, mais tout à fait passionnantes… (comme Point Break).

Tout est expliqué là :

Les suites ont été marquées par un nouvel épisode embolique et une majoration de l’insuffisance aortique avec une petite décompensation cardiaque. Fort de ces 3 indications chirurgicales, et avec le feu vert des collègues neurologues, nous avons adressé la patiente en chirurgie.
Voici les photos du bloc (merci au chirurgien, qui se reconnaitra peut-être malgré le masque, le calot et les lunettes loupes), les végétations sont bien attachées au versant ventriculaire des sigmoïdes (sans les nommer, pour ne pas choquer Axel ;)).

Je dois dire que le coup du nuage en TM m’a bien aidé…

Voilà. En attendant l’ARN 16s de la valve, une nouvelle video de Bowie qui se fait un peu rare sur le blog ces derniers temps : « The wild eyed boy from freecloud ».

C’est à la fin de ce concert en 1973 à l’Hammersmith Odeon de Londres qu’il « tua » son personnage de Ziggy Stardust, (à la grande stupéfaction du public et de ses musiciens!), pendant que je venais au monde, pour le remplacer.
Coïncidence?
Je ne pense pas.

Nous revoilà donc en selle, chevauchant l’anneau mitral (chacun sait que le souffle mitral irradie dans les selles) vers une nouvelle année d’échocardiographie, que j’espère aussi passionnante que les précédentes (plus?).
Le cas précédent, proposé par un bienfaiteur anonyme disais-je, et que je remercie une nouvelle fois, est bien une endocardite à Staph, bravo à @nfkb et à whiteshark!
Le patient a bénéficié d’un remplacement valvulaire mitral sans préservation possible de l’appareil sous valvulaire, cependant la vale était macroscopiquement saine, alors qu’il existait de multiples petits abcès sur l’endocarde.

L’endocardite « non-vavulaire » ou endocardite « murale » est largement décrite, souvent chez des patients présentant un certain degré d’immunodépression, cependant les cas cliniques sont rares et l’iconographie assez moche…
Plutôt qu’un abstract moisi, je vous (re) propose cette note sur le blog publiée il y a 6 ans, quasiment jour pour jour.

Sur ces deux vidéos, (face aortique et face ventriculaire de la valve aortique en ETO 3d), on peut apercevoir une végétation sur le septum inter-ventriculaire, à distance de la valve, et qui a disparue sous antibiotique (à moins qu’elle ne soit partie voir du pays…)

vue aortique 3d from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

vue ccvg 3d from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Après tout, il n’est pas illogique que l’endocardite puisse se loger partout où il y a de l’endocarde!
Ici, un cas plus récent d’une endocardite (à Staph, encore et toujours) avec un mode de présentation un peu particulier puisqu’il existe, outre une végétation mitrale et de l’appareil sous valvulaire mitral, une péricardite purulente.
Pendant l’intervention, le chirurgien va découvrir un abcès du myocarde quasiment trans mural qui explique possiblement l’épanchement péricardique (qui était bien purulent). Là encore, il s’agit de rencontre malheureuse entre Staphylocoque et immunodépression, comme dans cet article. La péricardite purulente est retrouvée dans 22% des endocardites sur des séries autopsiques!

ENdoc Peric from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

L’heure du staph touche à sa fin, même si il y aurait encore beaucoup à écrire, (sur les calcifications mitrales, les chambres implantables, les pace-makers…)
Allez les amis, sur ce, très bonne année 2017,
Que les ultrasons soient avec vous, et restez sur la deuxième harmonique!

Je profite d’une fenêtre de tir footballistique pour faire avancer le cas clinique de Clément, qui tout en étant exceptionnel, a du mal à rivaliser avec la tragédie d’un « Algérie-Allemagne ».
Pourtant, la tragédie et la cardio font bon ménage, songeons ne serait-ce qu’à Don Diègue demandant à Rodrigue : « as-tu du cœur? » dans le Cid, et comme chacun sait, c’est dur d’envoyer un fils venger son père auprès du père de sa chérie, c’est même un peu vicieux, d’où l’idée d’un Cid vicious.

Ainsi donc, la décision est tombée comme un tirade de Renault 25 : la chirurgie est apparue impérative, avant même la coronarographie, et de peu de temps après l’antibiothérapie. Voici la valve :

Il s’agit d’une rupture du chef du pilier, pas de végétation, pas de perforation ni d’abcès, pas de germe en culture.

Les suites ont été simples, et la coronarographie a pu être réalisée au calme, jours ouvrés, à la fraiche, voici la coronaire droite :

Il existe une sténose au premier segment, puis un anévrisme au segment 2. Tout deux ont bénéficiés du plus grand respect des cathéteriseurs.

Il s’agit donc d’une endocardite à staph compliquée d’une rupture septique du pilier inférieur de la mitrale. L’anévrisme est-il mycotique? Pré-existait-il? Peut-il s’agir d’un embole septique d’une endocardite valvulaire?

La rupture de pilier dans l’endocardite est décrite dans le cas de l’embole septique coronaire avec IDM comme dans ce cas là ou bien par « simple » infection comme ici (hélas, en raison de restrictions budgétaires, je n’ai plus accès à ce périodique, si quelqu’un l’a, je suis preneur du full text ;))

Je pencherais plus volontiers pour la rupture septique, avec un infarctus ancien ayant possiblement fragilisé ce pilier.
Il ne me reste plus qu’à lire vos propositions et celles de Clément (que je remercie une fois de plus!) sur ce cas clinique hors du commun.
Je vous propose de rejeter un coup d’œil à cet autre cas clinique de rupture partielle de pilier dans le cadre cette fois d’un IDM (encore Clément!!!), les images sont étonnamment superposables!

Une semaine plus tard, malgré des tas d’antibiotiques automatiques, les symptômes persistent :

A 120°, la boule sur la mitrale :

120-2 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

A 60°, les guirlandes sur l’anneau :

60-2 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

La même boule dans l’OG. A 0°, une image nouvelle, coincée entre l’anneau prothétique (visible à gauche de l’écran) et l’auricule (qui serait théoriquement au dessus, à droite) :

0-2 Anneau-auricule from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Même coupe avec Doppler couleur :

0-2 anneau auricule couleur from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Il y’a donc maintenant :
– une boule sur la mitrale
– une boule dans l’OG
– des guirlandes sur l’anneau prothétique, (Christmas Spirit),
Et une nouvelle image.
Que pensez vous de cette nouvelle image?
Tout est à rattacher à l’endocardite? Que proposer à ce stade?

Voici deux échographies trans-œsophagiennes réalisées à une semaine d’intervalle (match à l’extérieur du service) . Il s’agit d’une patiente aux antécédents de plastie mitrale avec suspicion d’endocardite, et des tas d’hémocultures positives à Staph doré.

Coupe à 70° sur auricule- mitrale :

70 AURICULE1 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Anneau mitral :

70 ANNEAU 1 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Mais ce n’est pas tout, il y aussi un invité surprise dans l’OG (coupe à 0° centrée sur le SIA, avec l’OG en haut, SIA au milieu, OD en bas) :

Comment décrire ces lésions?
Que pensez vous de la dernière image?
Prochaine ETO dans le prochain post.
A vous!

Voici donc après des vacances, des pannes informatiques, un déménagement de bureau, un réseau planté, la réponse au cas clinique précédent. Il s’agit d’une endocardite mitro-aortique à staph coag négative, résistant à la Meticilline, avec abcès postérieur de l’anneau aortique et volumineuse végétation sur une calcification annulaire mitrale.
La péricardite est une complication rare d’endocardites évoluées, sur des terrains fragiles. Le Staph est souvent en cause dans ces situations. L’abcès de l’anneau est bien entendu responsable du BAV complet et cette greffe oslerienne se fait sur une valve aortique remaniée d’ouverture limitée, avec une fusion (ou un raphé) entre les cusps antero gauche et non coronaire, réalisant une (pseudo?) bicuspidie avec maladie aortique.

Vue (de mauvaise qualité, je m’en excuse), de la valve aortique en petit axe à 45° : notez l’abcès postérieur, et l’ouverture incomplète :

petitaxe from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Concernant la mitrale, il existe une végétation sur P2, implantée sur la calcification annulaire. Ce type d’endocardite est également decrit chez des patients avec de lourdes comorbidités, et le germe incriminé est très souvent un staphylocoque, comme dans cette étude, ou dans ce cas clinique (gratuit).

Vue grand axe : végétation à gauche de l’écran, sur la face auriculaire de la petite valve, et abcès à droite, sur la face postérieure de l’aorte :

gd axe from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Aucune de ces deux lésions n’étaient clairement visible en ETT, car la la végétation est cachée par le cône d’ombre de la calcification, et l’abcès postérieure caché derrière la valve remaniée et calcifiée…

Voilà, une nouvelle preuve du vieil adage : l’endocardite ça ose tout, c’est même à ça qu’on la reconnait.

Pour tout un tas de raisons somme toute assez peu objectives, je pense que ce patient à une endocardite mitrale.
Il y a l’AEG, les lésions valvulaires suspectes, l’éruption cutanée bizarre, l’AVC. Hélas, il n’y pas de germe. Selon les critères des frères duke, révisés par le général lee, il s’agit d’une endocardite « possible » (il en est d’ailleurs rarement autrement avec cette classification).

Petite image de la mitrale en ETO 3D, la commissure antérieure (à droite) est discrètement trouée :

Que vient donc faire cette « masse » vascularisée par la coronaire droite?

Ben, rien.
C’est une fistule coronaire, de découverte fortuite. La fistule se compose d’une artère « nourricière », (ici la marginale du bord droit), d’un encorbellement de petits vaisseaux, puis d’un site de drainage. L’artère nourricière est en général de gros calibre, et ne pose pas de difficulté à être visualisée, c’est même le plus souvent cette dilatation qui conduit au diagnostic de fistule. Le problème, sur le plan iconographique, est le site de drainage (c’est également un problème pour le traitement invasif, et il semble que le sinus coronaire soit un site de drainage faisant courir un risque de complications supérieure après traitement).
Comparons donc les différents examens sur cet exemple précis :

La coro :

L’echo : difficile, en sous costale, en dégageant l’infundibulum pulmonaire, dans la paroi antérieur du VD, la fistule est bien visible, avec son flux à prédominance diastolique, mais son site de drainage…

L’IRM (réalisée pour la suspicion de myocardite) ne visualise pas cette fistule qui est, rappelons le, de petite taille.

Le scanner cardiaque quant à lui fournit de superbes images sur la fistule, sa naissance, ses rapports anatomiques avec le VD. Mais pas sur le site de drainage…

C’est donc la coronarographie qui sort grande gagnante de ce débat (menteur! moi, menteur?!?). Le drainage est bien visible sur les dernières images de la boucle, en flammèches, vers le VD. Il s’agit d’une fistule coronaro-camerale (entre la coronaire et la cavité).
A priori, pas grand chose à voir avec l’endocardite, même si, comme le souligne Philippe (pas moi, l’autre!), il existe de rares cas décrits d’endocardite sur des fistules coronaires. Les faux anévrismes septiques coronaires du Dr Whiteshark existent également, mais n’ont pas cet aspect angiographique.

Un joli résumé sur la fistule coronaro camerale ici, et c’est gratuit. Pour les plus fainéants, un extrait :
« Coronary fistulae with the cardiac chambers (Cameral fistulae) are rare congenital vascular anomalies reported to be found in approximately 0.08–0.3% of unselected patients undergoing diagnostic coronary angiography.1,2 Such fistulae have been described as arterio-luminal, where there is direct and focal communication with the cardiac chamber concerned, or arterio-sinusoidal, as in this case where arterial blood communicates with the cardiac chambers via a sinusoidal network. An arterio-capillary variant has also been described.3 The vast majority (∼90%) of cameral fistulae communicate with the right-sided chambers of the heart and in the remainder of cases will drain to the left side of the heart or to both.4 Fistulae usually arise predominantly from one of the two major coronary arteries, however, in a small proportion of cases (∼5%) communications may arise from both coronary arteries.5

Clinical presentation will generally depend on the haemodynamic significance of the anomaly and most commonly coronary artery fistulae are asymptomatic and are found incidentally.2 Anginal symptoms may be the presenting feature, particularly in patients with multiple fistulae, and in those patients with a single fistula, exertional dyspnoea is more likely to predominate.6 Inducible ischaemia has been well demonstrated in these patients and is thought to occur as a result of left to left shunting causing a coronary steal phenomenon and diastolic overload.4 Coronary cameral fistulae may also cause myocardial infarction,7 congestive heart failure, arrhythmias, and aneurysmal formation and rupture of affected vessels may also occur.8 Turbulent blood flow may predispose to the development of infectious endocarditis although this is not well substantiated.  »

Voili, je retourne à l’autre débat, entre l’homme élastique et la torche. Ah, Strange, quand tu nous tiens…

Voici les propositions reçues en réponse au dernier quizz :
-la métastase intra cardiaque (welcome back Mr Fred!)
-l’endocardite
-Le micropénis ectopique (non, je ne donnerai pas le nom de cette proposition!)
-la rupture partielle d’appareil sous valvulaire tricuspide

Il s’agit d’une endocardite de l’appareil sous valvulaire tricuspide, chez un sujet à l’immunité et à l’identité incertaine, mais non toxicomane. Sur le compte rendu de sortie d’hospitalisation de cardiologie, récupéré à posteriori (une fois la bonne identité obtenue), il est mentionnée une lymphangite sur perfusion, avec une fièvre à 38°5, qui justifiera d’un traitement par Pyostacine. Les hémocultures réalisées au moment du pic fébrile, juste avant la sortie du patient sont positives à staph doré meti-sensible.

Le scanner retrouve belle et bien une EP distale (image du milieu, base droite), avec un drôle d’infarctus pulmonaire à la base droite (cf RP et image de gauche) qui pourrait bien être un début d’abcès non excavé? (a suivre…) :

L’endocardite peut siéger sur tout l’endocarde, comme en témoignent ces deux autres cas cliniques là et là.
La théorie du micropénis ectopique se défend aussi, mais la positivité des hémocultures emporte le (petit) morceau. (Et d’ailleurs, que dire d’un si petit pénis devant une si belle tricuspide?)
Merci pour vos encouragements et pour vos réponses,
A bientôt,
Philippe

Bon, OK les gars, j’me rend, c’est une endocardite. La masse est tissulaire, très mobile, au contact du pilier, et surtout les hémocultures (4 flacons) sont toutes positives à staphylocoque. La végétation a disparu sous antibiotiques, sans événement embolique clinique.
Comme chez cette patiente, la végétation n’est pas insérée sur la valve, ou sur du matériel prothétique, mais à distance, sur de l’endocarde « sain ». L’endocardite peut, par définition (Braunwald, page 1077), toucher tout l’endocarde, et donc le septum interventriculaire, les parois ventriculaires, les cordages. Pourtant, j’ai eu beau secoué pubmed tous les sens pour étayer mon propos, ce genre de cas clinique est rare dans la littérature (d’ailleurs, si quelqu’un à de la biblio sur le sujet, je suis preneur).

De même, le fibroélastome papillaire (proposé par Maud), tumeur de l’endocarde par excellence,  peut siéger n’importe où sur l’endocarde (valves, mais aussi cordages, muscle papillaire), ou sur le septum inter-ventriculaire, comme chez cet autre patient (opéré du fait de la nature très mobile de la tumeur) :

Ou encore dans l’appareil sous valvulaire, comme chez ce patient très âgé, chez qui l’on découvre la tumeur dans un bilan d’AVC:

fibroélastome VG from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Zoom sur le cadre précedent :

fibroélastome Vg from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Pour les réfractaires aux vidéos et les victimes de la censure :

Cependant, l’aspect échographique est très différent, (rond avec un petit pédicule, à bord « perlé » hyperechogène) et il n’y a pas de contexte infectieux (la découverte est le plus souvent fortuite, où dans le cadre d’un AVC).
Voila voila.
Merci à tous pour vos réponses, à bientôt, avec de nouvelles images étranges…

En fonction de votre sensibilité, le mot « duke » peut vous évoquer ça :

Ou ça (c’est plus inquiétant, mais enfin…):

En cardio, cela évoque surtout l’université qui a établi  les critères diagnostiques de l’endocardite infectieuse, modifiés par le Dr Li là. (Ouah! la blague de 2011!)
De la fièvre, des hémocultures positives à germes fréquemment responsables d’endocardite et une image échographique compatible, et le tour est joué.
Mais jusqu’où l’image écho est « compatible » avec le diagnostic?
Il existe ici une masse implantée sur le septum inter-ventriculaire, mobile, d’échogénicité tissulaire , tout à fait compatible avec une végétation, mais dans une localisation exotique… Il existe également de petits éléments mobiles sur la face aortique de la valve, qui est partiellement détruite (cusp antero droite et antero gauche à minima), avec une insuffisance aortique moyenne récente.

eto 2d from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

En ETO 3d, versant aortique, les dégâts valvulaires sont au premier plan, et en arrière plan, la masse mobile qui vient dire bonjour…

vue aortique 3d from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Même topo de la vue ventriculaire, sous la grande valve mitrale,en systole, apparait la masse:

vue ccvg 3d from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Compte tenu d’un terrain peu favorable à la chirurgie, nous avons opté pour un traitement antibiotique et un contrôle d’ETO. Un mois après, même patient, même échographiste, même machine, disparition complète de la masse. Végétation? Tumeur bénigne? L’un d’entre vous a déjà vu une végétation dans cette localisation? Faut-il croire Bo Duke et Luke Duke de « sherif fais moi peur » avec leur voiture « general lee » ou la duke univerity et leur collègue Dr Le???
C’est ce que le Duke ne nous dira jamais…