Echocardioblog

Ce que ne nous dit pas le rédacteur de cette demande, c’est que le patient est déjà en fibrillation auriculaire permanente. Alors quelle pourrait être la contre-indication (révélée par une échographie cardiaque) aux anticoagulants ?

En réfléchissant avec un de mes collègues sur le sens profond de cette demande, en la passant au jus de citron et à la lampe ultraviolet, un sens caché nous est apparu.
Il s’agit peut-être d’une FA valvulaire. Certes il faut anticoaguler la fibrillation auriculaire d’origine valvulaire mais le type d’anticoagulant dépend de la valvulopathie elle-même.

Selon les nouvelles recommandations de l’ESC 2017 sur la prise en charge des valvulopathies, les nouveaux anticoagulants se positionnent comme alternative aux anti vitamine K (classe 2a) dans la plupart des valvulopathies en fibrillation auriculaire en dehors de la sténose mitrale modérée et sévère et des prothèses mécaniques.

Cette demande aurait donc pu être rédigée sous la forme : « existe-t-il une sténose mitrale contre-indiquant l’utilisation des nouveaux anticoagulants ? »

Finalement, c’est assez pointue comme question!
Étant temporairement à cours de David Bowie, je vous propose ce premier single de Bob Marley datant des années 60, belle leçon de morale pour tout médecin hospitalier!

Désolé pour le retard de ce billet, mais la démission complète est définitive de mon mac après plus de 10 ans de bon loyaux services m’handicape quelque peu.
Pour se résumer, le cas clinique précédent présente une insuffisance tricuspide massive en FA chronique, contrastant avec très peu de symptômes et une stabilité clinique remarquable depuis plusieurs années.
Nous éliminerons donc les causes tumorales, bénignes ou malignes. De même, la restriction est effectivement systolique et non diastolique (type III b de la classification de Carpentier), ce qui ne colle pas trop avec la carcinoïde, où la restriction est permanente avec des feuillets « figés ».

Il nous reste donc l’anomalie d’Ebstein ou la fuite « fonctionnelle ».

L’anomalie d’Ebstein, décrite en 1866 par … Ebstein, associe une absence de cordage sur les feuillets septal et postérieur de la tricuspide (qui s’insèrent directement sur la paroi du VD), un déplacement apical de ces feuillets, et un déplacement-rotation antérieure et à droite de l’anneau tricuspide. Ce déplacement apical laisse une chambre intermédiaire de VD « atrialisé », et implique de ce fait une dysfonction VD d’autant plus sévère que cette chambre est large. La découverte à l’age adulte n’est pas exceptionnelle, et un cas clinique australien de 02/2012 rapporte la découverte d’un Ebstein chez un homme de 72 ans!

Dans le cas qui nous intéresse (enfin j’espère…) la tricuspide est de morphologie normale. IL s’agit à mon avis d’une insuffisance tricuspide « fonctionnelle » liée à la FA chronique. Cette entité, finalement assez fréquente chez les patientes âgées en FA chronique ancienne; était curieusement assez mal connue jusqu’à la publication en 2012 dans Echocardiography d’un article de la Mayo Clinic : « Predictors for the development of severe tricuspid regurgitation with anatomically normal valve in patients with atrial fibrillation ». Pour faire bref, ils ont comparé les IT sévères FONCTIONELLES en FA (42 patients en 7 ans) à des patients appareillés, en FA, sans IT significative. Les patients ayant développé une IT sévère sont plus âgés (78 ans), plutôt des femmes, en FA chronique, avec une OD très dilatée, et un VD plus dilaté. Les auteurs concluent à la possibilité de développer une IT sévère fonctionnelle (mais est elle encore « fonctionnelle » à ce stade ?), uniquement liée à de la FA chronique, par le biais d’une dilatation de l’anneau tricuspide, elle même liée à la dilatation de l’OD.

Voilà, c’est mon dernier mot, Jean-Pierre!

références :

Predictors for the development of severe tricuspid regurgitation with anatomically normal valve in patients with atrial fibrillation

Ebstein’s anomaly of the tricuspid valve: from fetus to adult
Soizic Paranon, Philippe Acar

An Unusual First Presentation of Ebstein’s Anomaly in a 72-Year-Old Patient
Trent Lincoln, MBBS, Christopher Stewart, MBBS, Mmed,
and Pallav Shah, MBBS, FRACS

Last, but not least :

Tel un paquebot lancé depuis bientôt deux ans sur une mer calme (parfois un peu trop calme…), Echocardioblog reçoit aujourd’hui une Guest Star!
JPS nous propose l’écho d’une dame de 88 ans printemps qui consulte pour ACFA ancienneté indéterminée. Aucun antécédent cardio, pas de cicatrice cachée, pas d’atcd contributifs. Très peu de symptômes, sous un traitement médical assez simple (JP, tu me corrige si je me trompe).

L’insuffisance tricuspide est massive, le flux est laminaire, il existe un reflux systolique dans les VSH, la VCI est dilatée, bref, là n’est pas la question. La fonction VG est normale, les pressions de remplissage difficiles en FA, mais le PHT de l’IA (qui est minime) est assez long.

Quel(s) mécanisme(s) proposez vous pour cette Insuffisance Tricuspide?