Echocardioblog

L’échographie cardiaque est un technique formidable.
Mais il faut bien reconnaitre que L’IRM aussi.
Une des supériorités incontestables de l’IRM sur l’échocardiographie (outre les problèmes d’échogénicités qui sont de plus en plus rares avec les machines actuelles et l’avènement du contraste échocardiographique) est la possibilité d’approcher la caractérisation tissulaire, à savoir identifier l’œdème, l’infiltration ou la fibrose. Cette caractérisation repose sur des séquences différentes (pondérée en T1 ou en T2, avec saturation de la graisse etc…) qui mettent en jeu les différences de réponse au champ magnétique en fonction de la densité de proton dans le tissus étudié, mais aussi le fameux réhaussement tardif après injection de Gadolinium, qui traduirait la présence de fibrose intra-myocardique. Les nouvelles séquences de T1 mapping semblent aussi très prometteuses pour la détection de la fibrose intra-myocardique.

En échographie, la caractérisation tissulaire relève encore un peu du fantasme.
Pourtant, l’échographie, produit dérivé des sous marins nucléaires de la guerre froide, permettait à l’époque de discerner assez précisément un banc de crevettes d’un autre navire.

A gauche, un banc de crevettes, à droite un sous marin, vu comme ça, ça parait assez claire :

 

 

 

 

 

 

 

 

Pas de problème, tous à l’IRM?
Pas si facile, la guerre froide en imagerie médicale n’est pas tout à fait finie 😉 …

Il y a cependant quelques bases simples qui permettent d’aborder la caractérisation tissulaire en écho.
La plus classique est la séquelle hyperéchogène ET amincie de l’infarctus du myocarde. On peut alors assez facilement parler de fibrose. Moins connue, mais assez fréquente, est la séquelle hyperechogène sous endocardique mais non amincie, qui peut correspondre à une dégénérescence graisseuse d’un infarctus ancien (au minimum plus de 3 ans, souvent beaucoup plus), car la graisse est hyperechogène, sans toutefois générer de cône d’ombre. J’en avais déjà parlé ici, avec une référence bibliographique de TDM.

La différence entre les deux n’est pas toujours aisée, c’est surtout l’épaisseur conservée de la paroi et la viabilité de la zone qui oriente vers la dégénérescence graisseuse.
Voici un exemple « typique » en ETO, coupe trans-gastrique, d’une métaplasie graisseuse d’un vieil infarctus inférieur, avec un épaisseur de paroi conservée et un trouble de cinétique de petite taille :

 

db from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

 

Pour avancer un peu plus, il faudrait, comme en IRM, faire varier des paramètres pour étudier la différences de réponse des tissus. Une de ces variables et la fréquence d’émission.
Sur les vidéos ci dessous d’une amylose cardiaque, la surcharge myocardique apparait différemment, avec la sonde 8 Mhz qu’avec la sonde de 5Mhz.
Sonde « classique » de 5 mHz :

 

2cav from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Sonde de 8 mHz (pédiatrique) :

 

2cavS8 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Dans cet autre exemple, la séquelle infero-latérale est déjà visible sur l’imagerie bidimensionnelle :

 

25521720141203–1-IM 0009-results from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Mais 5 min après l’injection du produit de contraste échographique, il existe un réhaussement de la zone sequellaire qui rappelle franchement les images de réhaussement tardifs obtenues en IRM.

25521720141203–1-IM 0044-results from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

 

25521720141203–1-IM 0044-results from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Dans cette CMH, la correspondance entre le retard de « lavage » du Sonovue et du gadolinium est également étonnante.

 

 

IM 0382 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

 

 

 

 

 

Sur cette localisation atypique de tumeur caséeuse de l’anneau mitral, l’injection de produit de contraste permet de magnifier le cône d’ombre postérieur, ce qui permet de suspecter la nature calcique de la tumeur :

 

48541520140122–1-IM 0001-results from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

 

48541520140122–1-IM 0017-results from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

En conclusion, pour approcher la caractérisation tissulaire, et discerner les crevettes des sous-marins (l’avocat mayonnaise au sous marin étant assez indigeste), il faudrait peut-être utiliser plusieurs modes d’imagerie échographique, comme font les « imageurs en coupe » qui utilisent plusieurs séquences. Plusieurs fréquences d’émission, la réaction au produit de contraste, autant de pistes à explorer.
On peut alors déplorer que (pour des raisons économiques assez compréhensibles), les constructeurs soient plus tentés de développer une sonde-à-tout-faire (mal) que plusieurs sondes avec des indications et des performances différentes.

Moi, la métaplasie lipomateuse du vieil infarctus, je ne connaissais pas. J’ai bien vu passer quelques articles en scanner et en IRM, mais jamais en échographie. Pourtant, j’imaginais ça comme cela :
C’est un autre patient, polyartériel, avec un infarctus inferobasal ancien.
A l’échocardiographie trans thoracique, en apicale des 2 et 3 cavités, on aperçoit une zone hyperechogène, qui peut donc être soit calcifiée (mais il devrait y avoir un cône d’ombre postérieur que l’on ne voit pas ici), soit de la graisse, spontanément très échogène.

Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

En échographie de contraste, la « couche » hyperéchogène sous endocardique comble une petit zone de myocarde aminci, et il existe effectivement une akinésie très limitée de ce territoire. Les bulles ne penètrent pas dans le myocarde mais elles ont elles aussi hyperechogène et se confondent un peu avec la graisse.

Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Sur le scanner réalisé chez ce même patient, on retrouve la même zone inhabituelle, mais hypodense, dans la partie infero-basale du myocarde: il ne peut donc pas s’agir de calcification.

 Il s’agit donc d’un petit infarctus sous endocardique avec amincissement de la paroi qui est comblée par un matériel hyperéchogène en écho, mais hypodense en scanner, probablement graisseux.
L’IRM confirme le rehaussement tardif et l’IDM dans cette région, mais pas un mot sur une possible métaplasie lipomateuse…
Pour une fois que je croyais avoir compris…