Echocardioblog

Vous êtes trop fort, le cas clinique précédent était bien un double orifice mitral congénital.
Dans les commentaires sont évoqués les noms de Mitraclip et d’Alfieri, et ce n’est pas un hasard.
Dans cet article (gratuit) du JACC, vous revivrez avec de l’émotion, de la joie, et de la peur le continuum entre toutes ces entités.
C’est en effet en opérant une CIA qu’Alfieri constata en per-operatoire un double orifice mitral, parfaitement continant et non sténosant. L’après midi même, il devait opérer un prolapsus de grande valve mitrale, ce qui (avant l’aire de cordages en Gore-Tex) était un « challenge » chirurgical. Il pratiqua donc pour la première fois une suture bord-bord (edge to edge) de A2 et P2, recréant ainsi la valve vue le matin.
Si l’intervention est désormais délaissée pour une approche plus anatomique (grâce, donc, aux cordages artificiels), elle fut le premier pas vers le développement du Mitraclip.

Il est habituel de terminer ce genre de post par une vidéo musicale, en rapport avec le titre. Or « The Edge », guitariste de U2, ne m’a jamais inspiré grand chose. Aussi je vous propose de siffloter votre air préféré en attendant des jours meilleurs ;).

Herzeleid et Clément ont raison, il s’agit bien de deux mitraclips, posés successivement dans la même procédure, du fait de la persistance d’une fuite résiduelle trop importante après le premier clip. La pose du clip est réalisée par ponction veineuse fémorale, puis par par un abord transeptal, qui permet l’arrivée du guide puis du clip sur la valve mitrale. Le film suivant est un montage des séquences « clefs » en ETO 4d (c’est à dire 3d temps réel, sans aucune retouche post-acquisition).
On y voit successivement :
– la valve mitrale en face (vue chirurgicale)
– l’arrivée du guide par la droite (trans septale OD-puis le résultat par vue ventriculaire, qui était l’image du post précédent.

Je trouvais amusant de montrer ces images car elles ont été acquises avec un appareil dont je ne citerai pas la marque, mais que tous le monde n’a pas la chance de posseder.

Deux constructeurs se partagent (pour l’instant) le marché de l’échographie cardiaque haute gamme, l’un était très avancé sur l’analyse des déformations myocardique, l’autre sur le 3d. Les deux ont étrangement rattrapé leur retard respectif, et c’est certainement une bonne chose pour les utilisateurs.
En attendant les nouveautés de la concurrence!

EVREREST HRS est un registre publié récemment dans le JACC, qui aurait pu être intéressant. Comme je l’avais écrit dans cette note, le type d’insuffisance mitrale qui pourrait bénéficier d’un mitraclip n’est pas encore très claire.

Alfieri s’attaquait plutôt aux IM dégénératives type Barlow (avec des feuillets bien épais, et avec un anneau prothétique). L’étude EVEREST, qui comparait mitraclip et chirurgie, s’intéressait aux deux. Mais en regardant de plus près les critères d’inclusions, (pas trop de prolapsus, pas trop de restriction, et finalement pas trop de fuite…), les bons candidats semblent plutôt être dans le camp de l’IM fonctionnelle (de la cardiopathie ischémique ou fonctionnelle), considérée sévère avec des surface d’orifice régurgitant relativement faible à 20 mm2.

Puisqu’on ne connait pas trop la longévité du mitraclip, que les feuillets des IM fonctionnelles sont souvent fins (voire très fins), et que la chirurgie n’est que très rarement réalisée chez ces patients du fait de ces mauvais résultats à long terme, le mitraclip se profil pour des patients en insuffisance cardiaque réfractaire avec des IM importantes.

Et justement HRS signifie High Risk Study.
Je ne reviendrai pas sur la méthodologie de cette article, qui est méticuleusement massacrée par l’éditorial du JACC. Globalement, ces patients à « haut risque » ont surtout des comorbidités, mais la FEVG du groupe est à 55 (!), le diamètre télédiastolique du VG est inférieur à 60 mm, le diamètre télésystolique à 39 mm en moyenne.
Bref, un nouveau coup d’agrafeuse dans l’eau.

Alors, IM fonctionnelle ou dégénérative?
Au fond, quelle importance? Comme disait Hendrix (qui n’a pas attendu les HP 5500 pour utiliser la deuxième harmonique) dans « red house » : « if my baby don’t love me no more, I know her sister will! »

http://youtu.be/GcNDuBFpU9Q

Le JACC sort de sa box pour un numéro dense sur l’approche per-cutanée du traitement des valvulopathies. Naturellement, le TAVI est à l’honneur, mais le MitraClip n’est pas en reste, avec deux études et une revue de littérature réalisée par l’équipe du père de la technique, Alfieri himself.

Deux articles qui proposent le mitraclip comme alternative aux IM sévères avec un risque chirurgical rédhibitoire, et aux échecs de resynchronisation des cardiomyopathies dilatées.

Là où le Pr Carpentier proposait une réparation « haute couture » de la mitrale (the « french correction »), avec un geste chirurgical pour corriger chaque dysfonction valvulaire (raccourcissement de pilier, annuloplastie, résection quadrangulaire etc…), la technique d’Alfieri propose une seule et même solution : la suture bord à bord des feuillets mitraux, pour créer une mitrale à double orifice, finalement assez peu sténosante et peu fuyante.

Il est amusant de constater que si la technique chirurgicale d’Aliferi a été très décriée, elle parait beaucoup plus consensuelle dès lors qu’elle devient réalisable en per-cutanée, et qu’elle retombe donc dans le giron des angioplasticiens…

Qui sont les patients qui bénéficient réellement de cette technique? Les rhumatismaux semblent exclus, mais les études publiées sont remarquablement discrètes sur le type d’insuffisance mitrale (ischémique, fonctionnelle, dégénérative), sur la topographie « idéale » des lésions (centrales, type 2 A2_P2, ou excentrée?) et sur la nature des résultats en fonction de la description initiale.

Dans l’étude sur le CRT, on peu lire que 88% des patients ont été traités pour une insuffisance mitrale « fonctionnelle » (comprendre ischémique et/ou fonctionnelle), naissant de la zone A2-P2.

Dans l’étude sur les patients récusés pour la chirurgie, on retrouve 66% d’IM « fonctionnelles », 27% de dégénératives et 7% de « mixed »

On perçoit donc que les patients ciblés sont plutôt des fuites « fonctionnelles » centrales, ce qui rejoint les critères d’inclusion d’EVEREST 2 :

– insuffisance mitrale dans le zone A2-P2
– hauteur de coaptation > 2mm
– Profondeur de coaptation < 11mm - Trou laissé par le prolapsus de moins de 10 mm - Amplitude du capotage de moins de 15 mm Le MitraClip semble donc une bonne alternative sur des fuites centrales, avec des restrictions pas trop sévères, ou des prolapsus pas trop amples (mais avec une fuite quand même...). Grâce à cette nouvelle procédure, nous assistons à nouveau à une confusion (irréversible?) entre IM ischémique et IM fonctionnelle de la CMD à coronaires saines, ce qui ouvre de fait la voie pour un traitement percutané d'IM dès que la surface d'orifice régurgitant excède 20 mm2. La resynchronisation améliore la fuite mitrale fonctionnelle, et le MitraClip améliore l’insuffisance mitrale fonctionnelle qui n’a pas été améliorée par la resynchronisation, la boucle est bouclée…

Il y a pourtant un point commun entre la « french correction » et « l’Italian connection » : le rôle de l’échocardiographie, et particulièrement le rôle de l’ETO 3D, pour décrire au mieux les mécanismes et la topographie des régurgitations, évaluer les chances de succès de la technique, et évaluer le résultat en per et post procédure. Reste à attendre les publications concernant le suivi à long terme de ces patients et la pérennité du résultat initial…

Ce blog est mystérieux.
Plus il y a d’inscrits (et j’en profite habilement pour remercier et saluer les nouveaux), moins il y a de réponses…
Ceci dit, si vous êtes perplexes devant mon cas clinique, sachez que vous n’êtes pas seuls…

En introduction, on pourrait se poser la question du rôle réel de cette insuffisance mitrale dans les décompensations, que la seule dysfonction VG pourrait expliquer. Pourquoi alors, s’acharner sur une valve qui n’est que le reflet d’une insuffisance cardiaque réfractaire? Cependant, cette fuite est volumineuse à chaque début d’hospitalisation, et, si elle n’est pas coupable de tout, elle est en partie responsable. Et comme il n’y a pas d’autre facteurs sur lesquels jouer…

Le deuxième point est la différence entre une IM fonctionnelle et une IM ischémique. L’IM « ischémique » est décrite comme un dysfonctionnement du pilier postérieur avec faux prolapsus de le grande valve sur les infarctus inférieurs, soit comme une restriction bi-valvulaire, sur des remodelages plus sévères au décours de nécroses antérieures. Cette dernière entité se rapproche de l’insuffisance mitrale « fonctionnelle » de la cardiomyopathie dilatée. Par un habile petit tour de passe-passe, l’article du NEJM de EVEREST II ne fait pas la distinction entre les deux entités. Et pourtant…

Voici une IM ischémique sur une séquelle de nécrose antérieure, avec une rétraction symétrique, sympathique, du genre IM « fonctionnelle » :

La fuite est centrale. En ETT petit axe, la restriction touche les deux feuillets de façon symétrique :

Du coup, un petit mitraclip, et hop :

Petite fuite, pas de gradient significatif, et c’est reparti pour un tour :

Le cas précédent pose le problème de la « vraie » fuite ischémique asymétrique avec rétraction portant plus la partie commissurale postérieure de la petite valve. En modélisation 3D, la déformation de l’anneau coté PM est bien visible :

Les feuillets apparaissent en bleu car « tractés » (les prolapsus sont en rouge), et on matérialise mieux l’aire sous la tente :

La faisabilité d’un clip nécessite donc d’être guidé par ETO pendant la procédure, pour « cliper » plutôt la commissure postérieure. D’après certains opérateurs, c’est faisable.
L’autre solution serait l’annuplastie avec un anneau de type « ischémique » comme par exemple celui ci, qui est justement plus petit et plus bas sur la commissure postérieure, pour « épouser » la forme de l’anneau comme un coeur croisé de playtex (ouah! la vanne pourrie!) :

On pourrait y ajouter la résection de cordage, le déplacement de pilier pour les plus téméraires, (bizarrement personne à ma connaissance n’a proposé de cordages artificiels plus long que les natifs, pour détendre un peu les feuillets?). L’aire sous la tente est à plus de 2,5 cm2, mais les angles (postérieur inférieur à 45° et distal antérieur <25°) plaideraient pour un résultat perrenne de la plastie.

Les anneaux per-cutanés du sinus coronaire sont discutés car les rapports anatomiques de l’anneau et du sinus sont variables, les rapports du sinus et de l’artère circonflexe posent problème, et il faut bien avouer qu’un infarctus latéral ne parait pas un super traitement de l’IM ischémique…

En conclusion, la discussion sur le mitraclip est en cours, en attendant je vous recommande la lecture de cet article qui m’a accompagné dans la rédaction de ce post :

Journal of the American Society of Echocardiography
Volume 24, Issue 7 , Pages 707-719, July 2011
Mechanistic Insights into Ischemic Mitral Regurgitation: Echocardiographic and Surgical Implications
Jeffrey J. Silbiger

Bonne chance, (c’est un peu violent, quand on ne s’y attend pas), et à bientôt!