Echocardioblog

Il s’agit cette fois d’une patiente ayant bénéficié par la passé d’une prothèse mécanique mitrale pour atteinte rhumatismale, qui consulte pour aggravation de sa dyspnée.
La prothèse fonctionne bien, il existe en revanche une maladie aortique prédominant sur insuffisance aortique, dont voici quelques éléments de quantification en echo :
Vue parasternale grand axe :

00036 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Reflux dans la crosse :

Reflux dans l’aorte abdominale :

Insuffisance tricuspide :

Et pour finir, le flux enregistré dans l’IVA distale :

IVA from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Que pensez vous de cette fuite? de l’aspect du flux coronaire ? (petit rappel sur le flux coronaire ici)

Ça parait difficile à croire, et pourtant ce cas clinique est bien celui d’une insuffisance aortique importante, vue très tardivement, au stade de la dysfonction VG sévère avec des gros volumes VG et une FEVG à 15%. C’est précisément ce qui attire l’œil, car si, comme le suggère Katon93, nous ne quantifions pas les valvulopathies minimes en routine, le calcul du débit cardiaque est de bonne guerre dans l’évaluation de la CMD. Or ici, le débit est à 7,5 l/min malgré la FEVG à 15%.
La dilatation majeure du VG (près de 300 ml), permet de générer un hyper débit malgré l’altération de la FEVG.
Le PHT est court, mais on pourrait incriminer une élévation de la PTDVG sans rapport avec le volume de la fuite.
Le reflux dans la crosse est également un autre argument sensible pour la fuite importante.

Mais comment expliquer un flux couleur aussi petit?
Je n’ai pas de réponse univoque mais je vous propose deux explications, et serais ravi de lire les vôtres.

La premier est celle du jet excentré.
La fuite aortique sur aorte dilatée engendre souvent, pour peu que cette dilatation ne soit pas harmonieuse, un prolapsus asymétrique avec une IA très excentrée, dont le jet peut-être manqué sur les coupes habituelles. Le jet se colle en suite sur une paroi qu’il « moule », selon l’effet Coanda (qui fera bientôt l’objet d’un nouveau post).

La seconde explication est celle de la sphingomanometriose, inventée pour l’occasion.
Si vous prenez un sphygmomanomètre dont la valve fonctionne, chaque pression sur la poire va faire monter l’aiguille, et l’air ne pourra pas s’échapper pendant la diastole de la poire.

Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Si en revanche vous ne serrez pas la valve (ou mieux, si elle est cassée), la prise de pression est un vrai challenge. Il faut donc appuyer plus fort et plus vite sur la poire, et à ce prix, il devient possible de faire monter l’aiguille. La surcharge de volume est compensée par la tachycardie, la diminution du temps de diastole et l’augmentation des pressions systoliques et diastoliques VG. La fuite, toujours présente, est alors minimisée. (C’est le principe du test de force dans les fêtes foraines, avec la cloche qu’il faut faire sonner d’un coup de masse).

Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

(Oui, j’ai une bonne expérience du manomètre cassé dans le box de consultation…)

Tout cela est très bien synthétisé dans les tableaux 5 et 6 de cet article de W. Zoghbi dans le EHJ imaging.
Le tableau 5, qui compare la pertinence de chaque outil, n’est pas très tendre avec le Doppler couleur.
La performance de l’auscultation (une fois l’appareil d’écho éteint) et de la prise de pression artérielle au même sphygmomanomètre (avec la différentielle élargie), dans ces situations, est loin d’être anecdotique.

J’espère que Clément pourra nous apporter des précisions sur la suite de la prise en charge de cette patiente, et sur les autres méthodes d’investigation utilisées (IRM? Angiographie sus-sigmoidienne?).
Merci pour vos commentaires, (passés et futurs!),
A bientôt,
Philippe

L’évaluation des pressions de remplissage du ventricule gauche, de la PTDVG et donc du Saint Graal de la Pression dans l’oreillette gauche relève d’un équation à deux inconnues où l’on ne connait aucun paramètre, ni Y ni X,ni A ni B… La pression artérielle, pourtant facile à mesurer, n’est en pratique jamais mesurée pendant l’écho.
Prouver que le flux mitral est moins sympathique qu’il en à l’air reste « l’arme fatale » (E/A, E/E’, E/Vp, Am-Ap…). Mais quand on ne peut pas se fier au flux mitral (fibrillation auriculaire très irrégulière, calcification annulaire, prothèse mitrale etc…), le risque de ne pas pouvoir trancher et grand, rattrapé de très près par le risque de dire une bêtise.
M. Hilaire Postcap a été opéré d’une plastie mitrale sur une insuffisance mitrale dégénérative, avec un bon résultat échographique ultérieure, (pas d’insuffisance mitrale résiduelle en chirurgie, et IM grade 2/4 par la suite, gradient moyen à 5 mmHg). Il est en fibrillation auriculaire chronique.
Dans les suites d’une hospitalisation pour insuffisance cardiaque, le patient se présente aux urgences pour dyspnée. On note des sibilants diffus, le BNP est à 500, la créatinine sérique à 250 micromoles/l (insuffisance rénale chronique sur polykystose rénale) la radiographie thorax retrouve un syndrome alvéolaire bilatéral. Si ce n’est pas cardiaque, ça y ressemble!
Pourtant le patient n’évolue pas bien sous diurétiques, développe une hyponatrémie et aggrave son insuffisance rénale.

L’échographie cardiaque retrouve un VG de taille et de fonction systolique quasi normale :

Ventricule Gauche 4 cavités from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Pourtant il existe une HTAP à 70 mmHg (pour une POD à 15)

Avec des résistances à 4,8 UWood, donc sans rapport avec un hyperdébit.

Il faut donc estimer les pressions de remplissage du Ventricule Gauche.
Si l’on se rapporte à cet article :

Volume 22, Issue 2, Pages 107-133 (February 2009)
l’évaluation des pressions de remplissage gauches lorsque la fraction d’éjection du ventricule gauche est normale repose sur le rapport E/E’ et sur la taille de l’oreillette gauche.
Or, toujours d’après ce même article (que je vous recommande chaudement) le rapport E/E’ n’est plus valable en cas de prothèse valvulaire ou d’anneau prothétique, et la taille de l’OG n’a plus de valeur en cas de valvulopathie significative!
Le Temps de demi pression (Pressure Half Time) de l’insuffisance aortique est un « truc » génial, qui pourtant, comme disait Garcimore, ne marche pas toujours. Lorsqu’il existe une Insuffisance Aortique (IA) minime, un PHT très court signifie donc, indépendamment de la surface de l’orifice régurgitant, que l’équilibration entre la Pression artérielle diastolique (80mmHg par exemple) et la Pression diastolique du VG se fait rapidement. C’est donc le signe direct (mais tardif), sans passer par la construction bizarre du flux mitral, d’élévation des pressions de remplissage gauche, en rapport (d’après l’article sus-cité) avec une relaxation très lente.
Le PHT de l’IA de M. Postcap est entre 240 et 210 msec selon les cycles, donc très court pour une IA minime, confirmant l’origine post capillaire de l’HTAP. Le cathétérisme droit va confirmer ces données, l’aggravation sous diurétiques n’étant que le reflet de l’aggravation de la néphropathie et l’inefficacité des diurétiques aux doses prescrites.