Echocardioblog

L’évaluation couleur des fuites mitrales est souvent difficile, dès lors que le jet n’est pas « libre ». C’est particulièrement vrai dans le cas des fuites mitrales periprothétiques : la zone de convergence est confinée, déformée, la vena contracta est peu fiable car la forme de l’orifice de fuite est un croissant et l’extension du jet couleur est, quelque soit la fuite, un assez mauvais critère.

Il nous reste donc :

– l’évaluation hémodynamique (hyperdébit trans-mitral avec onde E véloce, contrastant avec un petit débit trans-aortique), le retentissement VG, l’HTAP, l’aspect du flux en Doppler continu…
– L’étude anatomique de la taille de l’orifice de fuite.

Voici une ETO d’une fuite périprothétique importante, connue, symptomatique.

La vue en ETO 2D couleur n’est pas très impressionnante : il existe bien une fuite en regard de l’auricule gauche, mais qui « n’inonde » pas l’OG.

En ETO 3D : il existe une large déchirure annulaire, qui laisse probablement la place à une fuite massive, en regard de l’auricule gauche (vue chirurgicale, aorte en haut, auricule à gauche de l’écran) :

Les globules, comme Goldorak, ne passent plus par la prothèse, mais par la route N°7, cette route secrète qui chemine sous la cascade. Si Vega avait disposé d’une ETO 3D, cette vieille astuce ne serait pas restée secrète très longtemps!

Rassurez vous (ou désolez vous!), ce blog parle encore et toujours d’échographie cardiaque.
L’étude échographique des patients porteurs de deux prothèses mécaniques est difficile, en ETT comme en ETO, puisque les artefacts de l’une gênent l’analyse de l’autre. Admettons que la mitrale, de plus grande taille, et orientée face au capteur d’ETO, est assez simple à évaluer, surtout avec une sonde 3D. La prothèse aortique, de part sa petite taille et son orientation perpendiculaire au capteur, est en revanche difficile.

Pour repérer une dysfonction de prothèse aortique double aillette, il y a donc 3 incidences : la coupe à 45° (vue en face), la coupe à 120° (vue grand axe), et la coupe transgastrique, qui permet un alignement avec la chambre de chasse et une évaluation hémodynamique. C’est assez court.
Ici un exemple de thrombose obstructive de prothèse aortique en vue trans-gastrique : L’ailette antérieure en bas) est quasi bloquée, l’ailette postérieure (en haut), bouge, avec un thrombus mobile dans l’ailette :

thrombose obst from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

En dehors du contexte aigu, les causes d’augmentation des gradients sur une prothèse sont le panus (tissus se déposant sous la prothèse, versant ventriculaire, et obstruant progressivement la surface orificielle), ou la diminution d’amplitude du jeu des ailettes (thrombose non obstructive).

Voici une prothèse aortique empruntée à une patiente qui en voulait une autre, et qui n’en avait plus l’utilité. Mon crayon maintient la prothèse en position ouverte, les deux ailettes sont bien parallèles (ATTENTION, NE TENTEZ PAS DE COINCER UN CRAYON DANS VOTRE PROTHÈSE AORTIQUE A LA MAISON, C’EST UN JEU DANGEREUX QUI NÉCESSITE UNE PETITE EXPÉRIENCE).

La prothèse aortique double ailette à une particularité, l’ouverture des ailettes doit être symétrique, et les ailettes doivent être parallèles.
Le radiocinéma est l’examen consacré pour apprécier ce parallélisme, mais c’est un examen qui nécessite un opérateur entrainé. L’acquisition 3D permet de s’assurer du parallélisme des ailettes par rapport au plan de la prothèse.
Voici deux exemples de prothèses aortiques dont les gradients moyens ont augmentés récemment à 40 mmHg.
Dans le premier cas, les deux ailettes s’ouvrent parfaitement bien, parallèles, symétriques, mais il y a possiblement du panus sur le versant ventriculaire de la prothèse aortique (image tissulaire entre les deux valves) :

Dans le second cas, pas de panus sous la valve, mais une ouverture symétrique mais non parallèle des ailettes!

aillettes from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Les images ne sont pas spectaculaires, mais très informatives, puisque on dispose d’une découpe dans les trois plans de l’espace, pour s’assurer de la qualité du mouvement des ailettes. Il ne manque plus qu’un rapporteur pour mesurer les angles et le tour serait joué.

Vous me direz qu’il y a de moins en moins de prothèse mécanique aortique, et que la perspective du TAVI dans la bioprothèse à séduit de nombreux médecins et patients. En attendant, c’est un outil de plus dans un arsenal assez limité!