Echocardioblog

Le cas clinique précédent, un OAP sur prothèse sténosante, pose le problème du diagnostic différentiel entre thrombose et endocardite sur bio-prothèse.
Le petit élément mobile sur la valve aortique, l’épisode de fièvre et les images suspectes d’abcès de l’anneau en impose, comme le dit Whiteshark, pour une endocardite et pousse à une ré-intervention rapide.

Cependant, l’absence de syndrome inflammatoire, d’hémoculture positive, et de destruction valvulaire nous ont fait hésiter. L’important contraste spontané en rythme sinusal , les vélocités de vidange de l’auricule basse sont aussi des arguments pour la thrombose, chez cette patiente sous anti-agrégants seuls. De plus, en relisant les anciennes échos, le petit élément mobile sur la valve aortique semblait préexister! Le Pet scanner, fait à 10 jours d’antibiothérapie probabiliste, retrouve une fixation peu intense de la bioprothèse.
Voici donc la même prothèse après 10 jours d’anticoagulants et d’antibiothérapie:

De-ID20170829150618107 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

De-ID20170829150642317 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

De-ID20170829150618107 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Tout n’est pas « nettoyé » mais les trois feuillets s’ouvrent, les éléments mobiles ont régressés, et le gradient trans valvulaire est passé de 10 à 3 mmHg.

Nous avons conclu à une thrombose tardive de bioprothèse, secondaire avec la petite taille de la bioprothèse et la dysfonction auriculaire gauche.
Un nouveau contrôle d’ETO à 1 mois retrouvait une stabilité des lésions et du gradient.

Merci à Whiteshark pour sa réactivité, comme d’habitude, je serais ravis de connaitre votre avis sur ce cas, (l’auriez vous operée? arrêt ou maintient des antibiotiques? quel bilan morphologique?…)

En attendant, un peu d’auto-promotion avec cet ancien cas clinique qui prouve que le thrombus, comme l’endocardite (et les cons), ça ose tout!

Just another brick in the blog

Just another clot in the blog

A bientôt,
Philippe

Le cas précédent vous a probablement passionné, mais le timing n’était probablement pas le bon, les vacances approchent, les cadeaux…
Bref, il s’agit d’une thrombose de bio-prothèse, sans aucun élément anamnestique, clinique, écho ou biologique pour une endocardite.
Une des cusps est totalement immobile.
Le 3d permet de bien visualiser cela, avec pour débuter un contraste spontané majeur dans l’OG, qui génère des volutes de fumées dans l’OG. C’est la raison pour laquelle la vue en face ventriculaire est plus informative que la vue 3D « classique » face auriculaire :

3DQ from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

En baissant les gain et la compression on arrive à ça :

face Auri from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

En utilisant le « i-slice » qui permet de découper des petites tranches parallèles du volume 3d, on voit (sur l’écran en bas à droite) que la base de deux des cusps sont épaissies, avec des cusps ne s’ouvrant pas complétement :

islice from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Pour ceux que l’écho 3d intéresse, je vous recommande vivement d’aller vous balader sur ce nouveau lien : http://www.3dechows.com/imgallery.html

Pour contempler les volutes, je vous propose une petite bande son avec des vrais morceaux de Drucker dedans.

A bientôt!

En réponse au cas clinique précédent, et comme vous l’aviez tous deviné, il s’agit cette fois d’un vrai infarctus.
La séquelle de nécrose inférieure attire l’œil sur la probable cardiopathie ischémique, ce qui en soit n’est pas un argument irréfutable contre la cardiomyopathie de stress car de nombreux cas où les deux maladies coexistent ont déjà été décrits.

Ce qui est amusant ici, c’est qu’il ne s’agit pas d’une thrombus de localisation classique, apical, au sein d’une plaque akinétique ou d’une ectasie.
Et pour cause, il ne s’agit pas d’un infarctus antérieur classique! Si le flux dans l’iVA est bien perméable, et localisé facilement, c’est que l’artère occluse est juste à coté, sur la diagonale :

La séquence était donc IDM lateral ambulatoire, appel des secours pour des douleurs thoraciques et pour déficit neurologique. L’aphasie aidant, les douleurs thoraciques sont passées à la trappe et la patiente en UNV.

Pour faire des beaux thrombi intra VG, il faut une belle zone d’akinésie, un ralentissement du flux dans une zone « exclue » du flux sanguin, comme dans ce cas clinique d’infarctus antérieur ambulatoire arrosé à la 8°6 :
Un thrombus apical à gauche :

4cav from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Un thrombus apical à droite :

3cav vd from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

et le même avec contraste :

vd contraste 2 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Mail l’akinésie seule n’est parfois pas suffisante, et les statuts d’hyper-coagulabilité sont alors d’une grande aide, comme chez ce patient ayant constitué lui aussi un AVC et un infarctus du myocarde le même jour, en post opératoire d’une bioprothèse aortique non anticoagulée. Un syndrome myeloproliferatif (avec une mutation JAK2), le syndrome inflammatoire post-opératoire, et hop, le tour est joué, un thrombus en battant de cloche sur la bioprothèse :

db from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Notre patiente présente elle aussi une thrombocytémie essentielle, et le rôle de cette hémopathie dans le développement rapide d’un thrombus suspendu sur la zone akinétique antérieure est fort possible.

Sur ce, je vous laisse, il faut que j’aille m’entrainer à repérer les diagonales à l’écho :)!

Bon, à mon tour de me mouiller sur ce cas clinique.
Moi je verrais bien le thrombus:
– sur le contexte post-opératoire précoce, période très thrombogène, particulièrement si il existe des troubles du rythme auriculaires (fréquents dans le post-op de remplacement valvulaire mitral (RVM)
– l’endocardite, et le syndrome inflammatoire qui favorisent également le thrombus,
– la dysfonction VG sévère, qui favorise la stase et les troubles du rythme.
J’ai fouillé dans mon disque dur pour ressortir ces images (ETO piquée au Dr Philippe A, avec mes remerciements ;-))
Il s’agit à peu près du même topo : post-op un peu houleux d’un RVM par bioprothèse, dysfonction VG, ACFA, et syndrome inflammatoire :

thrombus pth mitrale from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Après un mois d’anticoagulants avec adjonction d’aspirine, disparition complète du bazar, les hémocultures prélevées de principe resterons négatives, et la suite est tout aussi épouvantable que le début, mais je vous l’épargne car elle n’a plus rien à voire avec notre sujet.

Voici ce que stipulent les recommandations ESC sur les valvulopathies (accessibles gratuitement là) concernant l’usage des AVK après remplacement valvulaire:
« Lifelong for patients with bioprostheses who have other indications for anticoagulation, e.g. atrial fibrillation, or with a lesser degree of evidence, e.g. heart failure, impaired LV function (EF ,30%).
For the first 3 months after insertion in all patients with bioprostheses with a target INR of 2.5. However, there is widespread use of aspirin (low dose: 75–100 mg) as an alternative to anticoagulation for the first 3 months, but there are no randomized studies to support the safety of this strategy ».

On ne le fait pas toujours, (particulièrement sur les bioprothèses aortiques), et il est assez probable que la patiente enceinte ne soit pas exactement le genre de patiente idéale pour avoir un INR cible à 2,5… Alors je vote thrombus!
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