Echocardioblog

L’embolie pulmonaire est fourbe, c’est un fait établi. Maladie sous diagnostiquée, peut-être parfois sur-diagnostiquée? (quelle signification accorder aux petite EP distales asymptomatiques découvertes fortuitement sur une scanner de contrôle d’une pathologie néoplasique?) l’EP reste un diagnostic difficile.
Parfois, dans le cas des embolies massives proximales, l’EP, c’est la guerre. comme ce patient de 50 ans, qui après avoir souffert d’une douleur au mollet pendant 48 h, ressent une brutale douleur thoracique associée à une dyspnée importante. Le problème qui se pose alors est plus d’ordre thérapeutique, y-a t-il un bénéfice à la thrombolyse, et dans quel délais?
La pression artérielle est normale mais le patient est tachycarde, oligurique, avec une troponine élevée et un BNP augmenté.
L’échographie retrouve sans surprise un cœur pulmonaire aigu, avec dilatation des cavités droites, HTAP à 60 mmHg.

L’écho est réalisée au lit, sur un appareil portable. Voici la coupe parasternale petit axe, où l’on peut voir le VD dilaté et le septum refoulé vers la VG en systole, témoignant de la surcharge de pression :

PSPA from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

La visualisation direct du thrombus est difficile en ETT, j’en avais déjà parlé là. Le cœur est rapide, il y a des variations respiratoires de la qualité de l’image, de la taille du tronc de l’AP, et les patients sont souvent peu mobilisables dans ce contexte.

Le tronc de l’artère pulmonaire droite est souvent visible en suprasternal, sous la concavité de la crosse de l’aorte, en parasternale gauche haute, mais aussi en parasternale droite haute (ce qui n’est pas illogique quand on cherche l’AP droite…) car l’aorte qui est devant (ou au dessus selon l’incidence) permet de transmettre les ultrasons.
C’est le cas ici.

En parasternale droite, sous l’aorte, l’APD avec un thrombus mobile dedans :

ep from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

En suprasternal, et en angioscanner avec les incidences correspondantes :

Vous allez me demander à quoi cela peut bien servir? Je ne sais pas trop.
Il est certain que ça ne remplace pas l’angioscanner, et que l’absence de thrombus dans ce petit bout d’AP n’élimine pas le diagnostic! Cependant L’ETT est généralement le premier examen demandé dans ces situations d’instabilité hémodynamique. La certitude diagnostique par visualisation direct du thrombus peut faciliter la décision de thrombolyse, peut-être…

PS : pardon Léon, où que tu sois, pour ce titre hasardeux…

A la fin des échographies trans-thoraciques, comme Maitre Yoda-Serfaty, j’aime bien jeter un petit coup d’œil sur la crosse de l’aorte en sus-sternal, pour le plaisir, pour ne rien regretter.
Sur cette coupe, on voit de haut en bas, la crosse de l’aorte au niveau de l’isthme et de l’artère sous clavière gauche, et en dessous, l’artère pulmonaire droite qui « plonge » en bas et à droite de l’écran.
Chez ce patient hospitalisé pour détresse respiratoire, l’échographie trans-thoracique au lit retrouve des caractéristiques de cœur pulmonaire (sub?) aigu avec:
Une Hypertension artérielle très sévère à 85 mmhg, calculée sur l’insuffisance tricuspide :

Des cavités droites modérément dilatées mais une fonction ventriculaire droite conservée (pour développer une insuffisance tricuspide aussi véloce, la fonction VD est nécessairement conservée). La veine cave inférieure est fine, le VD n’est pas hypertrophié, l’artère pulmonaire est peu dilatée.
En supra sternale, sous la crosse de l’aorte, on aperçoit un thrombus mobile dans l’artère pulmonaire doite :

Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Zoom sur le cadre précédent :

Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Il faut dire que, si l’on voit le petit bout du thrombus, c’est parce qu’il est ÉNORME!
En coupe native :

Et après reconstruction pour expliquer la coupe échographique suprasternale (merci OsiriX) :

Grace à OsiriX et à Aurélie (respectivement déesse et fée du DICOM), voici un petit film de l’angisocanner, mais en coupe sagittales, on entre par l’épaule droite (le générique est un peu long et n’est pas sans évoquer celui de « Star Wars »), le voyage se poursuit par l’énorme thrombus droit, puis la crosse aortique :

Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

La visualisation de thrombus en échographie, dans le cadre des embolies pulmonaires massives, est généralement décrite sous forme de thrombus intra-cavitaires droit (OD, VD, ou thrombus en transit dans un Foramen Ovale perméable). Ces observations représentes, dans les séries de la littérature, entre 4% pour les embolies pulmonaire « tout venant » (registre ICOPER) et 18% si l’on s’intéresse plus particulièrement aux EP massives. Les cas cliniques rapportés de thrombi dans l’artère pulmonaire concernent en général la bifurcation (thrombus à cheval sur la bifurcation) et plus rarement les branches, généralement alors en ETO. Les observations sont éparses et, contrairement aux thrombus intra-cardiaques, il n’y pas de pronostic ou de prise ne charge spécifique pour ce genre de rencontre.