Echocardioblog

Merci à tous pour vos réponses à ce cas clinique, réponses qui résument bien les hypothèses possibles.
Les cusps paraissent épaissies, la fuite est difficilement quantifiable mais la valve semble bien « poreuse »…

L’aspect peut faire évoquer des végétations infectieuses, bien-sûr, mais comme l’ont écrit les collègues dans les commentaires, aussi un SAPL ou surtout une endocardite marastique, dans le contexte. Les hémocultures seront négatives, et le PET scanner également normal (que ce soit sur le cœur ou sur une éventuelle néoplasie évolutive). La recherche d’anticorps est également négative.

Le TM sur la valve est en tout cas en faveur de végétations (septiques ou non), avec cet aspect en nuage, ou en « papier déchiré » chère au Pr Morcef, qui fait des vidéos un peu Old School, mais tout à fait passionnantes… (comme Point Break).

Tout est expliqué là :

Les suites ont été marquées par un nouvel épisode embolique et une majoration de l’insuffisance aortique avec une petite décompensation cardiaque. Fort de ces 3 indications chirurgicales, et avec le feu vert des collègues neurologues, nous avons adressé la patiente en chirurgie.
Voici les photos du bloc (merci au chirurgien, qui se reconnaitra peut-être malgré le masque, le calot et les lunettes loupes), les végétations sont bien attachées au versant ventriculaire des sigmoïdes (sans les nommer, pour ne pas choquer Axel ;)).

Je dois dire que le coup du nuage en TM m’a bien aidé…

Voilà. En attendant l’ARN 16s de la valve, une nouvelle video de Bowie qui se fait un peu rare sur le blog ces derniers temps : « The wild eyed boy from freecloud ».

C’est à la fin de ce concert en 1973 à l’Hammersmith Odeon de Londres qu’il « tua » son personnage de Ziggy Stardust, (à la grande stupéfaction du public et de ses musiciens!), pendant que je venais au monde, pour le remplacer.
Coïncidence?
Je ne pense pas.

Un patient sans aucun suivi médical est ré-admis en pneumologie pour fièvre, un peu plus d’un mois après son hospitalisation pour pneumopathie. En guise de pneumopathie, la lecture du dossier nous apprend que le motif de consultation initial était « douleurs abdominales ». Le patient a reconsulté 24h après sa sortie pour récidive, il est sorti avec un diagnostic d’infection urinaire sur un ECBU positif à Klebsielle.

Il est tabagique, l’état général est très moyen, la biologie retrouve un syndrome inflammatoire avec hyperleucocytose et une petite anémie.

Le foyer radiologique a un peu régressé :

Les premières hémocultures sont négatives (il n’y avait pas eu d’hémocultures lors de la première hospitalisation).
Devant la persistance d’un souffle systolique à l’examen clinique, une échographie est demandée, pour documenter la valvulopathie chez ce patient qui n’a jamais autant consulter les médecins de sa vie.

PSPA from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

12051520141226–1-IM 0003-results from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

12051520141226–1-IM 0010-results from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Il s’agissait donc d’une endocardite mitrale, avec une perforation de A2 au pied de la végétation, compliquant un SAM sur CMH (sans hypertrophie majeure d’ailleurs, le septum est à 12 MM, le diagnostic de CMH repose ici surtout les anomalies mitrales)

Avec le recul, la médecine est toujours un peu plus facile…
Était-ce réellement une pneumopathie à Klebsielle (même germe dans les hémocultures qui ont finit par pousser) ou était-ce un OAP unilatéral sur une insuffisance mitrale par perforation de la grande valve?

Je penche plutôt pour la pneumopathie.
Il y a certes des arguments pour l’OAP :
– La présentation atypique sans toux productive
– la direction du jet d’IM qui est effectivement vers la veine supérieure gauche (et l’auricule en parasternal grand axe)
– La difficulté de réellement quantifier le retentissement d’une IM aiguë, dans une petite oreillette

Il y a aussi des arguments contre :
– La quantification de l’IM!
– L’absence d’HTAP
– L’amélioration spontanée du foyer sans diurétique, avec pluôt une aggravation de l’insuffisance mitrale.
– Le scanner post-opératoire (qui du coup perd un peu de sa valeur) est lui franchement en faveur d’une pneumopathie (post-op?)

Au delà de cette histoire d’OAP, ce dossier est une excellente illustration de la subjectivité de notre interprétation de l’imagerie, et de l’influence de toutes les informations recueillies avant le test sur l’analyse du test.
Face A, cette première écho à été demandée pour « diagnostic de souffle », chez un patient sortant, « cadré », donc dans une optique « bilan chronique », j’ai donc décrit la CMH, j’ai même zoomé sur cette mitrale, sans voir la petite végétation, qui n’a pas échappée à Odile, Clément et Doudou.
Face B, (la version moins commerciale ou s’exprime la sensibilité de l’artiste), il s’agit d’un dossier flou, comment souvent dans ces endocardites lentes, avec beaucoup d’incertitudes. L’echo aurait peut-être été interprétée différemment si elle avait été réalisée dans cette optique.

Enfin, ce dossier nous rappelle que la CMH fait partie des cardiopathies à risque d’endocardite infectieuse, et qu’un mécanisme d’IM peut en masquer un autre…

Merci à tous pour votre participation!
(PS pour Odile, tu peux revenir avant 2016!)

Une semaine plus tard, malgré des tas d’antibiotiques automatiques, les symptômes persistent :

A 120°, la boule sur la mitrale :

120-2 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

A 60°, les guirlandes sur l’anneau :

60-2 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

La même boule dans l’OG. A 0°, une image nouvelle, coincée entre l’anneau prothétique (visible à gauche de l’écran) et l’auricule (qui serait théoriquement au dessus, à droite) :

0-2 Anneau-auricule from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Même coupe avec Doppler couleur :

0-2 anneau auricule couleur from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Il y’a donc maintenant :
– une boule sur la mitrale
– une boule dans l’OG
– des guirlandes sur l’anneau prothétique, (Christmas Spirit),
Et une nouvelle image.
Que pensez vous de cette nouvelle image?
Tout est à rattacher à l’endocardite? Que proposer à ce stade?

Voici deux échographies trans-œsophagiennes réalisées à une semaine d’intervalle (match à l’extérieur du service) . Il s’agit d’une patiente aux antécédents de plastie mitrale avec suspicion d’endocardite, et des tas d’hémocultures positives à Staph doré.

Coupe à 70° sur auricule- mitrale :

70 AURICULE1 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Anneau mitral :

70 ANNEAU 1 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Mais ce n’est pas tout, il y aussi un invité surprise dans l’OG (coupe à 0° centrée sur le SIA, avec l’OG en haut, SIA au milieu, OD en bas) :

Comment décrire ces lésions?
Que pensez vous de la dernière image?
Prochaine ETO dans le prochain post.
A vous!

Voici donc après des vacances, des pannes informatiques, un déménagement de bureau, un réseau planté, la réponse au cas clinique précédent. Il s’agit d’une endocardite mitro-aortique à staph coag négative, résistant à la Meticilline, avec abcès postérieur de l’anneau aortique et volumineuse végétation sur une calcification annulaire mitrale.
La péricardite est une complication rare d’endocardites évoluées, sur des terrains fragiles. Le Staph est souvent en cause dans ces situations. L’abcès de l’anneau est bien entendu responsable du BAV complet et cette greffe oslerienne se fait sur une valve aortique remaniée d’ouverture limitée, avec une fusion (ou un raphé) entre les cusps antero gauche et non coronaire, réalisant une (pseudo?) bicuspidie avec maladie aortique.

Vue (de mauvaise qualité, je m’en excuse), de la valve aortique en petit axe à 45° : notez l’abcès postérieur, et l’ouverture incomplète :

petitaxe from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Concernant la mitrale, il existe une végétation sur P2, implantée sur la calcification annulaire. Ce type d’endocardite est également decrit chez des patients avec de lourdes comorbidités, et le germe incriminé est très souvent un staphylocoque, comme dans cette étude, ou dans ce cas clinique (gratuit).

Vue grand axe : végétation à gauche de l’écran, sur la face auriculaire de la petite valve, et abcès à droite, sur la face postérieure de l’aorte :

gd axe from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Aucune de ces deux lésions n’étaient clairement visible en ETT, car la la végétation est cachée par le cône d’ombre de la calcification, et l’abcès postérieure caché derrière la valve remaniée et calcifiée…

Voilà, une nouvelle preuve du vieil adage : l’endocardite ça ose tout, c’est même à ça qu’on la reconnait.

Bon, OK les gars, j’me rend, c’est une endocardite. La masse est tissulaire, très mobile, au contact du pilier, et surtout les hémocultures (4 flacons) sont toutes positives à staphylocoque. La végétation a disparu sous antibiotiques, sans événement embolique clinique.
Comme chez cette patiente, la végétation n’est pas insérée sur la valve, ou sur du matériel prothétique, mais à distance, sur de l’endocarde « sain ». L’endocardite peut, par définition (Braunwald, page 1077), toucher tout l’endocarde, et donc le septum interventriculaire, les parois ventriculaires, les cordages. Pourtant, j’ai eu beau secoué pubmed tous les sens pour étayer mon propos, ce genre de cas clinique est rare dans la littérature (d’ailleurs, si quelqu’un à de la biblio sur le sujet, je suis preneur).

De même, le fibroélastome papillaire (proposé par Maud), tumeur de l’endocarde par excellence,  peut siéger n’importe où sur l’endocarde (valves, mais aussi cordages, muscle papillaire), ou sur le septum inter-ventriculaire, comme chez cet autre patient (opéré du fait de la nature très mobile de la tumeur) :

Ou encore dans l’appareil sous valvulaire, comme chez ce patient très âgé, chez qui l’on découvre la tumeur dans un bilan d’AVC:

fibroélastome VG from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Zoom sur le cadre précedent :

fibroélastome Vg from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Pour les réfractaires aux vidéos et les victimes de la censure :

Cependant, l’aspect échographique est très différent, (rond avec un petit pédicule, à bord « perlé » hyperechogène) et il n’y a pas de contexte infectieux (la découverte est le plus souvent fortuite, où dans le cadre d’un AVC).
Voila voila.
Merci à tous pour vos réponses, à bientôt, avec de nouvelles images étranges…

En fonction de votre sensibilité, le mot « duke » peut vous évoquer ça :

Ou ça (c’est plus inquiétant, mais enfin…):

En cardio, cela évoque surtout l’université qui a établi  les critères diagnostiques de l’endocardite infectieuse, modifiés par le Dr Li là. (Ouah! la blague de 2011!)
De la fièvre, des hémocultures positives à germes fréquemment responsables d’endocardite et une image échographique compatible, et le tour est joué.
Mais jusqu’où l’image écho est « compatible » avec le diagnostic?
Il existe ici une masse implantée sur le septum inter-ventriculaire, mobile, d’échogénicité tissulaire , tout à fait compatible avec une végétation, mais dans une localisation exotique… Il existe également de petits éléments mobiles sur la face aortique de la valve, qui est partiellement détruite (cusp antero droite et antero gauche à minima), avec une insuffisance aortique moyenne récente.

eto 2d from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

En ETO 3d, versant aortique, les dégâts valvulaires sont au premier plan, et en arrière plan, la masse mobile qui vient dire bonjour…

vue aortique 3d from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Même topo de la vue ventriculaire, sous la grande valve mitrale,en systole, apparait la masse:

vue ccvg 3d from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Compte tenu d’un terrain peu favorable à la chirurgie, nous avons opté pour un traitement antibiotique et un contrôle d’ETO. Un mois après, même patient, même échographiste, même machine, disparition complète de la masse. Végétation? Tumeur bénigne? L’un d’entre vous a déjà vu une végétation dans cette localisation? Faut-il croire Bo Duke et Luke Duke de « sherif fais moi peur » avec leur voiture « general lee » ou la duke univerity et leur collègue Dr Le???
C’est ce que le Duke ne nous dira jamais…

Une pneumopathie bilaterale fébrile avec des hémocultures à strepto D bovis qui s’aggrave sous antibiotiques, c’est un peu louche, et nos amis internistes demandent une echographie cardiaque. Le bon Dr Serfaty (toujours le même, master Yoda, en moins vert) trouve une végétation obstructive appendue à la face auriculaire de la grande valve mitrale.

Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Le gradient OG-VG est à 15 mmHg, la patiente termine l’examen assise en OAP, et termine la journée au bloc opértatoire.

Quand on fait des echographies au bloc, on est souvent confronté à la question bisyllabique préférée du chirurgien cardiaque : « alors? ». Ce qui peut vouloir dire : « alors quelles sont les lésions? » mais aussi « alors c’est plastifiable? » ou encore « alors on met quoi comme prothèse? »
Après les réponses d’usage dans de telles situations (suggestion de présentation : « attends, on voit rien, arrête ton bistouri électrique, me stresse pas putain… ») il faut bien donner une réponse…