JH, cardiologue, cherche IM dynamique

C’est une dame suivie pour maladie de Barlow symptomatique, avec un dyspnée d’effort modérée mais et des palpitations fréquentes. Une ETO et une ETT seront réalisées à deux moments distincts, dans des conditions hémodynamiques très différentes. J’avais déjà évoqué ici les difficultés rencontrées dans l’évaluation de ces fuites par prolapsus bivalvulaire : les jets sont meso-télésystoliques, les fuites sont multiples et excentrés, la PISA est aux fraises (ce qui est vraiment dégoutant, j’aime déjà pas trop la pizza hawaïenne). Finalement c’est assez frustrant, et pour le cardiologue qui rédige un compte rendu un peu flou d’insuffisance mitrale modérée à moyenne possiblement sous estimée grade 2.5 à 3.5 sur 4, et pour le (ou la) patient(e), qui perçoit que sa dyspnée n’est pas forcément prise au sérieux et ne trouve pas d’explication.

Voici l’ETO :

L’insuffisance mitrale, sans être importante, est composée de trois jets (ici en 3D),chacun d’eux à sa zone de convergence, et l’oreillette gauche seule sait quel peut être l’impact d’une telle fuite.

Voici le prolapsus bivalvulaire en 3D, vue « chirurgicale », aorte en haut, auricule à gauche de l’écran :

Prolpapsus Bivalvulaire ETO 3D from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Il est possible, en partant de cette acquisition, de modéliser l’anneau mitral en télésystole. Tout ce qui dépasse le plan de l’anneau est en jaune orangé, et vous pouvez voir que toute la valve prolabe, que l’anneau est déformé,dilaté,  arrondi et aplati (il n’a plus sa forme en scelle) :

La taille de l’anneau mitral double littéralement entre le début et la fin de la systole.

Peu de temps après, une ETT est réalisée, au calme, à la fraiche, et là…

Plus de fuite!

Et plus de prolapsus…

4 cavités from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Cet exemple illustre donc le caractère dynamique des insuffisances mitrales organiques, ici dans le prolapsus bivalvulaire. L’échographie d’effort est certainement un des examens importants pour cette pathologie, même si les décisions opératoires sont très difficiles à prendre, sur des fuites occasionnelles pas toujours plastifiables, des prolapsus à géométrie variable, et des symptômes eux même assez fluctuants.

Mais cet exemple pose aussi la question de la responsabilité de la géométrie du ventricule gauche et de l’anneau mitral dans la genèse de la fuite. Puisque la surface valvulaire est constante (en tout cas sur une semaine!), c’est bien les forces de tractions, la synchronisation des parois du VG, et le gradient de pression OG-VG qui rend compte des variations du volume de la fuite, non?

Je pense (et bien sûr cela n’engage que moi) que la maladie de Barlow est aussi (surtout?) une maladie du ventricule. Un argumentaire (encore un peu bancal) devrait suivre dans une prochaine note. En attendant, vos idées et commentaires sur ce sujet (et sur tout autre sujet d’ailleurs!) sont les bienvenus.

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6 Responses to JH, cardiologue, cherche IM dynamique

  1. BIHRY says:

    C’est vraiment le meilleur site d’écho que je connaisse
    Ici ça manque d’ETO3D malheureusement…
    Bravo
    NB

  2. philippe says:

    Merci Nico, j’accepte ton compliment avec plaisir, ce d’autant que la concurrence n’est pas très féroce, un blog qui n’a jamais démarré, et un second qui affiche une vidéo d’ASIA depuis plusieurs mois, sans une ligne de texte…
    Tiens bon chez les stenteurs O’Limus,
    A bientôt,
    Philippe

  3. hfkarim says:

    Bonsoir à tous.

    N’étant pas spécialiste en échocardiographie, soyez indulgent à mon égard si d’aventure je débite des bétises !

    Curiosité : comment était l’examen transthoracique contemporain de l’ETO, notamment la coupe parasternale gauche grand axe ?

    Curiosité bis : Comment est la même incidence après ? puisque le diagnostic de prolapsus se fait sur cette incidence eu égard la forme en selle de l’anneau mitral.

    J’ai lu une fois un article concernant le caractère dynamique de l’insuffisance mitrale-IM pour les intimes que nous sommes (Insuffisance mitrale dynamique : signification. MT Cardio. Volume 3, Numéro 1, 63-70, Janvier-Février 2007), mais bon il est surtout question d’IM fonctionnelles (ischémiques surtout).

    Pour finir, comment faire pour poster le cas d’une patiente que j’ai examiné, dont j’ai gardé deux images qui nous ont laissé plutôt perplexes ?

    Merci pour tout et à très bientôt.

    • philippe says:

      J’ai ressorti l’ETT, qui est de mauvaise qualité, le prolapsus est néanmoins indéniable. Le diagnostic de prolapsus est effectivement plus fiable en parasternal mais reste possible en fenêtre apicale, particulièrement en apicale des 2 et 3 cavités. L’essentiel est de ne pas rendre « ballonisation de la grande valve » un aspect strictement normal de cette dernière qui est à cheval sur l’aorte!
      Pour ce qui est de poster des cas cliniques, j’en serais ravi! (C’est même le but de ce blog). Je vous propose de m’envoyer le cas, et les vidéos anonymes par email (fishnip@ymail.com) et je me chargerais de les poster!
      Merci encore pour votre participation,
      A très bientôt, Philippe

  4. hfkarim says:

    PS : Est-ce que la concernée est hypertendue et quelle était sa pression artérielle lors des deux examens ?

    A bientôt.

    • philippe says:

      Non, pas d’hypertension, pression artérielle normale durant les deux examens. (Cela aurait pu être une bonne explication ;-))

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