Philippe is currently out of office

Chuuuuuuuuuuuuut!

Je me suis échappé de l’hôpital. J’ai creusé un petit tunnel (la fenêtre est trop haute pour sauter), avec une petite cuillère subtilisée à la cafeteria. Petit moment d’inattention du vigile, un coup d’oeil à droite, un autre à gauche, et  hop!

En mon absence, je vous propose de suivre quelques feuilletons de l’été. Le feuilleton cardiologique de l’été sera bien sûr PALLAS, (ton univers impitoyable!), et devrait de terminer à l’ESC, l’European Soap-opera of Cardiology, fin aout 2011. Nul doute que cette série amènera son lot de question sur une autre série culte :

Drone et Darone sont sur un bateau…
Bon, trêve de plaisanterie, je ne vous laisserai pas tout le mois d’Aout sans devoir de vacances. Je vous propose donc un nouvel épisode d’un de mes feuilletons préférés : « Le RAC en bas débit avec FEVG conservée et bas gradient ». Petit résumé du dernier épisode : Une étude rétrospective ne trouvait pas de différence entre les RAC à bas gradient, FEVG conservée et surface inférieure à 1 cm2, et les RAC non serré. L’éditorial suggérait donc de revoir la définition même du RAC serré, vers 0,8 cm2 (ce qui, au passage, n’est pas très éloigné des 0,75 cm2 que nous autres franchouillards utilisions avant la globalisation de la pensée).

Cette fois c’est JACC à dit. JACC à dit : « Low-Gradient Aortic Valve Stenosis Myocardial Fibrosis and Its Influence on Function and Outcome » Vol 58, N°4, 19 Juillet 2011, de Sebastian Herrmann, MD et al.

C’est une équipe allemande, qui étudie 86 patient avec des RAC à moins de 1 cm2, en quatre groupe selon la surface, le gradient et la FEVG:

groupe 1 : RAC moyennement serré
groupe 2 : RAC serré, gradient élevé (57 mmHg en moyenne)
groupe 3 : RAC serré, bas gradient, FEVG à plus de 50%
groupe 4 : RAC serré, bas gradient, FEVG <50%

L’étude comprend : une echo sur un Vivid de GE (ça a son importance) avec les mesures usuelles et une mesure moyenne en TM du déplacement systolique de l’anneau mitral septal et lateral, une IRM et des biopsies myocardiques per-opératoire, pour les patients opérés.

Les résultats sont édifiants, et l’article mérite une lecture complète. Déjà, le groupe 3 existe (!) et dans la même proportion que dans le reste de la littérature, soit à peu près 15% des RAC serrés. Les gradients moyens de ce groupe sont à 33 +/- 7 mmHg.
Schématiquement, les résultats montrent que les groupes 3 et 4 se ressemblent beaucoup, tant sur la présence de rehaussement tardif en IRM, que sur la présence effective de fibrose sur les biopsies, et sur l’augmentation des bio-marqueurs. Ces anomalies sont beaucoup plus rares dans le groupe 1 et 2. Ce qui va différencier le groupe 3 du groupe 4 sera donc la fonction VG, pas tant par la méthode de Simpson qui met en jeu la contraction radiale, mais par l’étude du déplacement de l’anneau mitral, qui traduit le strain longitudinal. Le groupe 3 à une fonction VG Simpson normale, mais un strain longitudinal altéré (et si le groupe FEVG normale à une FEVG altérée, c’est que le groupe 3 est un groupe 4, jusqu’à preuve du contraire, vous me suivez?).
Cette idée, voulant que l’altération du strain longitudinal est plus précoce que le strain radial, est enfin démontrée en clinique (certes sur un petit effectif), mais avec des IRM et des biopsies à la clefs… Remarquez le choix de l’indice (du TM! on se croirait en 1980 en train d’écouter Madonna avec des mitaines en dentelles noires!). Mais grande est la sagesse des auteurs qui choisissent un indice robuste, reproductible et imbattable. ( J’en profite pour faire une petite parenthèse pour dire que chez le constructeur concurrent, le TIMAD étudie en speckle tracking de façon automatisée le déplacement de l’anneau mitral avec une facilité et une reproductibilité déconcertante).

Seule ombre au tableau (presque trop) parfait, les patients du groupes 3 ne sont pas améliorées par le remplacement valvulaire. Il s’agirait d’un stade plus avancé de la maladie. Il manque encore quelques épisodes, voire quelques saisons, avant la fin de la série!
Bon été et à bientôt.

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5 Responses to Philippe is currently out of office

  1. Julien Magne says:

    En effet, quel plaisir de lire ce papier!!
    Enfin quelque chose de passionnant à ce mettre sous la dent depuis la publication du (perturbant?!) papier de SEAS publié dans Circulation.
    Petit scoop: sera publié dans le JACC à l’automne un papier de notre groupe sur la SA sévère asymptomatique montrant que les bas débit bas gradient ont un pronostic altéré comparativement aux autres patients. (Abstract à l’ESC).

    Julien.

    • philippe says:

      Merci Julien pour le commentaire et pour le scoop! Est ce que vous utilisez systématiquement les mesures d’impédance valvulo-artérielle, de stroke volume indexé etc… lors de l’évaluation des RAC? Je n’arrive pas à savoir si ces RAC en bas débit et FEVG conservée ont eu auparavant un gradient élevé qui a secondairement diminué avec le remodelage (un peu comme lors d’un passage en FA, ou les gradients sont souvent plus faibles) ou si le gradient est d’emblée plus faible du fait de la particularité du remodelage?
      Quoiqu’il en soit, bon ESC, et à bientôt!
      Philippe.

      • Julien Magne says:

        Voici la question à 1 million d’€!!
        Aucune réponse claire à cette question dans la littérature pour l’instant (à ma connaissance bien sûr). Si l’on considère, comme on le note souvent dans les discussions des articles portant sur les « paradoxical low flow » que ces patients sont à un stade plus avancé de la maladie, on peut intuitivement penser à un continuum qui progressivement, du fait du remodelage (entre autre) produit de tels gradients! En revanche, la possibilité d’un gradient faible « historiquement » lié au « type » de remodelage très singulier, me parait plus séduisante… !
        J’en discuterai avec Philippe Pibarot ce week-end pour savoir s’il a une réponse (comme souvent).
        Peut être à un de ces jours à l’ESC.

        Julien.

        • philippe says:

          Merci Julien, je suis aussi plutôt tenté par la deuxième solution, reste a savoir ce qui conditionne tel ou tel remodelage… je serais sûrement a l’esc lundi, j’espère que l’on pourra se croiser!

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