Archive for 19 avril 2012

Cas clinique : sortez les tiroirs!

19 avril 2012

C’est un homme de 70 ans, ethylo-tabagique, amaigri avec une perte récente de plus de 10kg, qui est hospitalisé pour une une syncope, brutale, suivie d’un état confusionnel durant quelques jours, et régressif par la suite. Les neurologues diagnostiquent en IRM un AVC semi-récent.
Cliniquement, outre l’AEG, il existe un souffle 3/6ième d’insuffisance mitrale (d’ancienneté inconnue), des signes d’insuffisance cardiaque gauche qui vont rapidement régresser sous traitement et des lésions nécrotiques des 2 membres inférieures, qui évoquent des lésions de grattage, chez qui patient qui dit ne pas se gratter!
L’ECG est en fibrillation auriculaire très lente, d’ancienneté inconnue, et il va apparaitre secondairement un un décalage de ST en lateral, un miroir inférieur, et une élévation de la troponine à 3.
Sur la biologie, un syndrome inflammatoire, un pic d’allure monoclonal à l’EPP, avec une immuno-électrophorèse en attente.
Sur la radio de thorax, un OAP.
En échographie cardiaque, on parle d’un prolapsus de P1, avec rupture de cordage, dans une OG dilatée. Le VG n’est pas dilaté, la cinétique est excellente, et la FEVG normale.
Sur la coro, un réseau très calcifié, étonnamment sans sténose ni occlusion sur le réseau gauche. Voici la coronaire droite :

Pas de sténose, mais le compte rendu parle d’une « masse vasculaire sur la paroi antérieure du VD »!

Pour finir, une IRM cardiaque ne retrouve pas de masse cardiaque, mais un rehaussement tardif antero-septal médio-mural, évoquant une myocardite!

Qu’en pensez vous?

PS : nous partons sur le lieu d’habitation pour faire des prélèvements de moquette et une recherche de toxique…

Share

Un p’tit coup sur l’parbrise?

16 avril 2012

C’est un coup de foudre.
Je les regarde souvent, ces petites lettres. Elles agacent, elles amusent, elles intriguent… Mais là, c’est le coup de foudre. Jugez plutôt vous même :

« Evolution défavorable d’une colite à Clostridium sur antibio pour une infection urinaire à BGN à trois semaines d’une fracture trochanterienne diaphysaire gauche ostésynthésée chez une patiente de 89 ans dyspnéïque aux antécédents de maladie de l’oreillette gauche appareillée »

Et la cerise on top of the cake : « + révision pace-maker si possible »

Le style est sublime. L’absence de ponctuation suggère l’idée que l’enchainement de toutes ces complications est parfaitement logique, et que de cette cascade découle naturellement une indication d’échographie cardiaque, et de révision de pace-maker, si possible. (Charlot, qui siphonnait l’essence  de Jacques Brel dans « l’aventure, c’est l’aventure » ajoutait : « un p’tit coup sur l’parbrise? »)

Il se trouve qu’alors que songeais à cette note, cet article d’un (vrai) blog médical m’attendait dans ma « tweet list ». Je vous en cite donc un extrait, qui décrit à la perfection ce que cette demande m’inspire, et que je n’aurais jamais pu écrire avec tant de précision :

“ La médecine du quotidien est ainsi devenue un atelier de mécanique où l’on fait une vidange, un réglage de carburation et un changement de plaquettes, sans se préoccuper de l’électronique de commande, extraordinairement complexe sur les modèles contemporains. Tout au plus établit-on un modèle psychologique du conducteur, et s’il est un peu nerveux au volant nous allons lui trouver de quoi se calmer ! Les processus sous-conscients du psychisme, qui relient le comportement aux sensations corporelles et à leurs maladies, sont terra incognita… où l’on entend toutes sortes de prophètes, car il n’existe plus tant de terres inconnues pour attirer inventeurs et aventuriers.”

Ouawouawouaw… C’est trop ça, mec.

Share

au delà de cette limite, votre ticket n’est plus valable, sauf si…

10 avril 2012

C’est pas moi qui le dit, c’est PMSI : le sérum salé « agité » est utilisé durant DZQJ010, « l’échographie-doppler transthoracique et échographie-doppler par voie œsophagienne du cœur et des vaisseaux intrathoraciques, avec injection intraveineuse de produit de contraste ultrasonore ne franchissant pas le poumon ».

Mais, il faut bien reconnaitre que cette fois, bubulle a désobéit à PMSI.
Elle revient massivement par les deux veines pulmonaires visibles sur cette coupe 4 cav, l’une supérieure droite (en bas en gauche), et l’autre à gauche au dessus de l’auricule (difficile de savoir si c’est l’inférieure ou la supérieure d’ailleurs).

Il y a donc bien, comme vous l’avez vite deviné, un shunt vrai entre les artères et les veines pulmonaires.

Pour différencier un shunt intra-cardiaque d’un shunt intra-pulmonaire, il est recommandé de savoir compter jusqu’à trois. Si les bulles envahissent l’OG précocement, c’est en faveur d’un shunt intra-cardiaque, si c’est après trois battements, c’est plutôt un shunt intra-pulmonaire. (C’est pour cette simplicité biblique que j’aime l’écho…). Je vous repasse le film initial, pas de shunt immédiat (vous avez compté jusqu’à trois?)

Dans la littérature, l’immense majorité des cas rapportés concerne les syndromes hépato-pulmonaires de la cirrhose. Les autres causes peuvent être tumorales, traumatiques, ou des fistule anatomiques vraies, (par exemple dans le cadre du Rendu Osler que citais notre requin blanc des plaines des bouches du Rhône). Chez notre patient, aucune de ces causes, en dehors d’un emphysème important, avec une quai destruction des deux bases pulmonaires.

Si quelqu’un à une référence biblio, ou une expérience similaire, je suis preneur.

J’en profite pour vous saluer, comme bubulle, je m’en vais franchir l’alvéole confortable de de l’hosto quelques jours pour des veines lointaines!
A bientôt!

Share

au delà de cette limite, votre ticket n’est plus valable

4 avril 2012

Discrètement noyé en ce moment, je jette ce cas clinique comme une bouteille à la mer (notez la métaphore aquatique…)
C’est un patient de 70 ans, qui erre entre les pneumologues qui l’accuse d’insuffisance cardiaque, les cardiologues qui le taxe d’insuffisance respiratoire, et les réanimateurs (qui traitent tout en même temps, parce qu’il n’y a que ça qui marche). Il faut dire que les poumons sont mités de bulles d’emphysème, l’IVA est occluse, l’AOMI sévère, bref, tout un poème.

C’est justement en réanimation que mes collègues, une nouvelle fois perplexes devant une hypoxie profonde, me demande de vérifier l’absence de réouverture du formamen ovale, sur une HTAP.

La fonction VG est normale, les pressions de remplissage VG semblent basses (EAp…), l’OG n’est pas dilatée. La PAPs n’est pas très élevée, vers 55 mmHg.

L’injection de serum salé agité laisse le septum inter-auriculaire de marbre dans un premier temps :

Mais, quelques systoles plus tard, revoilà mes bubulles dans l’oreillette gauche!

Sauras tu retrouver le chemin parcouru par bubulle, et expliquer pourquoi?

Share